Čáry na nehtech - rozdělení podle zbarvení a tvaru

Různé linie a čáry na nehtech jsou běžným jevem. Důkladná kontrola nehtů na rukou i na nohou by měla být nedílnou součástí kompletního fyzického vyšetření. Pochopení základní anatomie nehtů a seznámení se s několika základními typy linií na nehtech umožňují klinickému lékaři diagnostikovat a léčit poruchy nehtů a rozpoznat základní systémové onemocnění, protože každý typ nehtů má určitou diferenciální diagnózu.

Linie a rýhy na nehtech lze rozdělit následovně:

• leukonychia striata - bílé linie
• podélná melanonómie - hnědo-černé linie
• podélná erytronychie - červené linie
• drážky na nehtech - Beauovy linie

Linie a rýhy na nehtech a související zdravotní problém

• Příčné bílé čáry na nehtech, či jinak Meesove příčné pruhy nebo linie jsou spojovány s akutním systémovým stresem jako například akutní selhání ledvin, selhání srdce, ulcerózní kolitida, rakovina prsu, infekce (spalničky, tuberkulóza) či systémový lupus erythematodes. Poukazují i na vystavení toxickým kovům jako je thalium.
• Při pravé leukonychii dochází k abnormální keratinizaci nehtového lůžka, výsledkem je bílé zbarvení, které se při tlaku nemění.
• Při pseudoleukonychii je bílé zbarvení způsobené abnormální vaskulatúrou nehtového lůžka a při stisknutí se bělost vytrácí.
• Hnědo-černé čáry na nehtech mohou znamenat krevní sraženinu po zranění. Také bakteriální, houbovou nebo virovou infekci. Může jít o reakci na léky, problémy s endokrinním systémem, exogenní pigmentaci, nadměrnou produkci melaninu v nehtovém lůžku, névy (znaménka) nebo melanom.

Základní anatomie nehtu

Základní pochopení anatomie nehtu pomůže pochopit i původ problémů s nehty a případných základních patologických stavů.

Nehet se skládá z nehtového matrixu, lunuly (půlměsíce), kutikuly, nehtového lůžka a nehtové ploténky. Nehtový matrix se táhne z proximálního nehtového lůžka až k lunule, což je oblast ve tvaru půlměsíce. Je zodpovědný za tvorbu nehtové ploténky. Nehtové lůžko leží pod nehtovou ploténkou, nad distálním článkem prstu a táhne se od lunuly až po volný okraj nehtu. Je bohatě zásobené krví, proto je načervenalé.

Nehty rostou pomalu, na to třeba při problému, který se objevil na nehtu, myslet. Růst nehtu po celé délce zabere minimálně 6 měsíců. Nehty na nohou rostou ještě pomaleji, v některých případech dokonce 12 až 18 měsíců. Proto rýhy, čáry a jiné defekty na nehtech mohou poukazovat na zranění či onemocnění, ke kterému došlo už před několika měsíci. (Scher, 2013)

Prohlídka nehtů - na co nezapomínat

Kompletní vyšetření u lékaře zahrnuje všech 20 nehtů a periunguálnu kůži, tedy kůži v okolí nehtů. Případný lak na nehty musí být odstraněn ze všech nehtů, může totiž maskovat jakoukoli dystrofii či onemocnění nehtů. Při problémech s nehty je vhodné dělat si fotodokumentaci a důsledné měření, zachytí se tak změny v průběhu času.

Leukonychia striata - bílé linie a čáry na nehtech a bílé rýhy na nehtech

Bílé čáry na nehtech, odborně leukonychia, se dělí na pravé a nepravé (pravá leukonychia a pseudoleukonychia). Dělí se tak podle toho, zda je jejich původ v nehtovém matrixu nebo nehtovém lůžku.

Při pravé leukonychii dochází k přílišné keratinizaci nehtového matrixu. Výsledkem je parakeratóza na nehtové ploténce, na pohled je nehet neprůhledný. (Lawry, 2000) Při tlaku se bílé zbarvení vůbec nemění. Průhlednost, resp. neprůhlednost se posouvá vpřed současně s růstem nehtu. Právě tento fakt lze zdokumentovat fotodokumentací.

Pseudoleukonychie se vyznačuje abnormální vaskulatúrou nehtového lůžka, a právě ta snižuje průhlednost a překrývá nehtovou ploténku. Bílá při stisknutí mizí, samotným růstem nehtu se neposouvá, při fotodokumentaci nebude patrná v průběhu času změna. (Zaiac, 2013)

Pravá leukonychie

Leukonychia striata, podtyp pravé leukonychie, se vyznačuje příčnými nebo podélnými pruhy. Nejčastěji souvisí s drobným poraněním, například při manikúře. (Zaiac, 2002) Linie a čáry způsobené traumatem (poraněním) se objevují obvykle v střední části nehtové ploténky. Táhnou se rovnoběžně s okrajem proximálního záhybu nehtu. (Tosti, 2006)

Onychomykóza

Bílé podélné pruhy se tvoří i u onychomykózy, což je plísňová infekce nehtu zodpovědná až za polovinu všech onemocnění nehtů. Infekce se může projevit jako nerovnoměrná podélná bílá nebo nažloutlá čára, může být i špičatého tvaru. Nachází se na nehtové ploténce, přidružuje se k ní hyperkeratóza označovaná také jako dermatofytóza.

Při podezření na dermatofyty třeba brát na zřetel, že na antimykotickou léčbu reaguje pouze minimálně. (Sigurgeirsson, 2010)

Dědičné onemocnění

Bílé podélné pásy jsou někdy důležitým příznakem vzácných autozomálně dominantních genodermatos - Hailey-Haileyho nemoci a Darierovy nemoci. Pacienti s Hailey-Haileyho nemocí trpí i na opakovaně se objevující vyrážky v oblastech kožních záhybů - například na slabinách, v podpaží, na krku i v oblasti břicha a způsobují morbiditu. (Kumar, 2008; Burge, 1992; Kirtschig, 1992)

Pacienti s Darierovou chorobou mají na nehtech střídající se červené a bílé podélné pruhy. (Jellinek, 2011) Obvykle mají nálezy na kůži charakteristické keratotickými pupínky a povlaky, a to v seboroických oblastech. Dochází také k sekundárním infekcím a zápachu. (Burge, 1992) Právě nález na nehtech může při těchto onemocněních urychlit diagnostiku i léčbu.

Meesovy proužky

Leukonychia striata se může projevit i jako příčně bílé čáry označované jako Meesovy proužky. Jsou široké 1 až 2 mm, jdou horizontálně a jsou paralelní, jdou po celé šířce nehtové ploténky a jsou obvykle na všech nehtech. (Schwartz, 1997) Nejde o běžný nález, nejčastěji vznikají jako následek po otravě arsenem. Lze je využít při identifikaci doby otravy, protože se obvykle objeví 2 měsíce po postihu.

Meesovy proužky se spojují i s akutními systémovými problémy - objevují se při akutním selhání ledvin, při zástavě srdce, ulcerativní kolitidě, rakovině prsu, při infekčních onemocněních jako jsou spalničky a tuberkulóza, i při systémovém lupusu (lupus erythematodes) či expozici toxickým kovům jako například thallium. (Zaiac, 2013)

Pseudoleukonychie

Pseudoleukonychie může upozornit na systémové (celotělové) onemocnění, infekce, nežádoucí účinky léků, nedostatky ve výživě.

Mezi specifické nálezy se řadí Muehrckeho linie, nehty "půl na půl" a Terryho nehty.

Muehrckeho linie jsou bílé příčné pásy, které se rozprostírají po šířce nehtového lůžka, vedou rovnoběžně s distální lunulou. Objevují se u lidí s nefrotickým syndromem, při nemocných játrech, podvýživě, chemoterapii, transplantaci orgánů, HIV či syndromu získané imunodeficience. (Zaiac, 2013; Fawcett, 2004) Spojují se s obdobími metabolického stresu, tedy obdobími, kdy u člověka poklesne schopnost syntetizovat proteiny. (Morrison-Bryant, 2007)

Nehty půl na půl označované také jako Lindsayovy nehty, jsou charakteristické bílým pásem v proximálním směru (při kůžičce), růžovo nebo červeno-černým pásem v distálním směru (odrůstající část nehtu). Tyto dvě zbarvení jsou přitom ostře odděleny. Původně byly dávány do souvislosti s chronickým onemocněním ledvin. Zajímavé je, že zmizí po transplantaci ledviny, ne však po dialýze nebo po zlepšení hladin hemoglobinu či albuminu. (Saray, 2004; Dyachenko, 2007; Salem, 2008) Objevují se také při Kawasakiho nemoci, cirhóze jater, Crohnově chorobě, při nedostatku zinku či chemoterapii. Třeba je odlišit od Terryho nehtů, kdy postihne leukonychie více než 80% celkové délky nehtu. (Holzberg, 1984)

Terryho nehty byly nejdříve dávány do souvislosti s cirhózou jater způsobenou alkoholismem. (Terry, 1954) Objevují se však i při problémech se srdcem, cukrovce druhého typu, plicní tuberkulóze, reaktivní artritidě, u starých lidí či při onemocnění periferních cév. (Holzberg, 1984; Coskun, 2005; Blyumin, 2005)

Podélná melanonychie - vertikální hnědo-černé linie na nehtech

Podélná melanonychie se vyznačuje přítomností černo-hnědých vertikálních čar na nehtové ploténce. Příčin jejího vzniku je několik. Může jít o krev, která se objeví po zranění, bakteriální či plísňovou infekci, HIV, vedlejší účinek léků, endokrinní problémy. Také může jít o exogenní pigmentaci či nadměrnou tvorbu melaninu v nehtovém matrixu. (Haneke, 2001; André, 2006; Braun, 2007) Může jít o příznak benigního onemocnění či o maligní onemocnění (melanom). (Mannava, 2013; Ruben, 2010)

Podezření na melanom

Ačkoli není melanom s hnědo-černými vertikálními čárami na nehtech spojován tak často, je dobré vědět o této možnosti - klesá tím pravděpodobnost pozdní diagnózy a zlepšují se vyhlídky pacienta. (Cohen, 2008)) Melanom na nehtech se objevuje častěji v páté a šesté dekádě života, objevit se však může kdykoliv, i u dětí.

Podélná erytronychie - vertikální červené čáry na nehtech

Podélná erytronychie se může týkat pouze jednoho ale i více nehtů. Projevuje se jako jeden či více přímých červených pruhů na nehtu. Lokalizovaná forma (na jednom nehtu) je obvykle důsledkem neoplastického procesu (tedy změny buněk, tvorba nádoru). Pokud se týká více nehtů, indikuje to lokalizované nebo systémové onemocnění. (Jellinek, 2011)

Šířka pruhu je obvykle 1 až 3 mm. Lokalizovaná podélná erytronychie se objevuje ve středním věku, nejčastěji na palci na ruce, pak na ukazováčku. Onemocnění může být bez příznaků, někdy se však přidruží i bolest či problémy kvůli rozštěpeným koncům nehtů, které se zachycují o látku či malé předměty. (Jellinek, 2011)

Glomus tumor

Intenzivní, pulzující bolest a citlivost na chlad i dotek je pro nádor glomus typická. (Cohen, 2011) Jde o benigní novotvar, jinak řečeno nezhoubný nádor. Glomus je součást dermis, podílí se na regulaci tělesné teploty. Glomusové tělíska se nacházejí po celém těle, největší koncentraci však mají na konečcích prstů, zvláště pod nehty. Regulují cirkulaci v pokožce. Právě proto je nehet nejčastějším místem výskytu glomus tumoru. (Moon, 2004) Charakteristickým rysem glomus tumor pod nehtem je citlivost na přímý dotek. Při glomus tumor je postižen pouze jeden nehet. Vícenásobné nádory jsou spojovány s neurofibromatózou typu 1. (Okada, 1999)

Další příčiny lokalizovaných onemocnění s červenou čárou na nehtech

Onychopapilóm je nezhoubný idiopatický nádor, což je nejčastější běžná příčina lokalizované podélné erytronychie. Na rozdíl od glomus tumor je obvykle bezpříznaková. (de Berker, 2004) Méně častými benigními stavy jsou bradavice, bradavičnaté dyskeratómy, benigní vaskulární proliferace, solitérní léze lichen planus, hemiplegie či pooperační jizvení nehtového matrixu. V některých případech jsou linie a čáry na nehtech idiopatické (příčina jejich vzniku je neznámá). (de Berker, 2004; Cohen, 2011)

Maligní (zhoubné) onemocnění, které se mohou jevit jako lokalizovaná podélná erytronychie, jsou invazivní karcinom skvamózních buněk, karcinom skvamózních buněk in situ (Bowenova choroba) a méně často amelanotický melanom in situ, maligní melanom a bazocelulární karcinom. (de Berker, 2004) Skvamózní karcinom in situ se nejčastěji vyskytuje v 5. dekádě života, jde o zhoubné onemocnění nejčastěji související s lokalizovanou podélnou erytronychií. Klinicky často dochází i k dystrofii nehtů, například k distální subunguální keratóze nebo onycholýze. (Cohen, 2011)

Pacienti s asymptomatickou, stabilně lokalizovanou podélnou erytronychií by měly být sledováni pomocí fotodokumentace a měření. Každou novou lézi či změnu na existující třeba okamžitě hlásit lékaři, aby byla provedena biopsie. (Jellinek, 2011)

Červené pruhy na více než jednom nehtu

Podélná erytronychie na několika prstech se většinou projevuje u dospělých lidí jako červené pruhy na více nehtech. Podle přítomnosti nebo nepřítomnosti symptomů (například bolest, štěpení) ji může odhalit buď lékař v rámci prohlídky nebo člověk zaznamená právě zmíněné problémy, které mu znepříjemňují život. (Jellinek, 2011) Častokrát se spojuje se systémovým onemocněním, nejčastěji lichen planus nebo Darierovou chorobou.

Lichen planus je papuloskvamózní kožní choroba, která u 10% pacientů postihuje i nehty. Ve 4% případů dochází k trvalé dystrofii nehtů. Mezi běžný nález na nehtech patří jejich ztenčení, vytvoření podélných rýh, různých trhlinek, zjizvení nehtového matrixu vedoucí až k pterygiu. Typické jsou lineární červené pruhy. U lidí s Darierovou chorobou se střídají červené a bílé lineární pruhy, a to na více nehtech.

Beauovy linie

Beauovy linie jsou velmi častý problém. Nejde o skutečné čáry na nehtech ale o příčné drážky v nehtové ploténce. Vznikají jako důsledek dočasného potlačení růstu nehtů v nehtovém matrixu. Objevuje se v období akutního nebo chronického stresu či systémového onemocnění.

Spouštěčem může být lokální úraz nebo paronychium, chemoterapeutické látky působící na nehtový matrix toxicky, případně i náhlý nástup systémové choroby. (Fawcett, 2004) Rýhy na nehtech někdy vznikají v následku revmatické horečky, malárie, pemfigu, Raynaudovy choroby, infarktu myokardu. Také však jako důsledek hlubinných ponorů. Vzdálenost Beauovy linie od proximálního nehtového záhybu může poskytnout odhad pro období akutního stresu. Vycházet lze z průměrné rychlosti růstu nehtu 3 mm za měsíc, 1 mm za měsíc pro nehty na nohou.