Léčba rakoviny prsu

Dozvíte se o různých způsobech, které volí lékaři při léčbě rakoviny prsu.

Přehled léčebných postupů při léčbě rakoviny prsu

Při péči o onkologického pacienta spolupracují lékaři z různých oblastí - chirurgie, radiační onkologie, klinická onkologie. Celkem sestavují celkový léčebný plán, při kterém se kombinují různé typy léčby. Vzniká takzvaný multidisciplinární tým. O onkologického pacienta se starají i psychologové či odborníci na výživu.

Léčba rakoviny prsu a sestavení léčebného plánu ovlivňuje biologická charakteristika a chování rakoviny prsu. Některé nádory jsou malé ale rostou rychle, některé jsou velké, zato rostou pomalu. Možnosti léčby a doporučení pro pacienta jsou vysoce personalizované a závisí na několika faktorech:

• stádium rakoviny prsu
• podtyp nádoru, včetně stavu hormonálních receptorů (ER, PR) a stavu HER2
• genomické markery
• věk pacienta, celkový zdravotní stav a preference pacienta
• stav pacientky, pokud jde o menopauzu
• přítomnost známých mutací v dědičných genech rakoviny prsu, jako je například BRCA1 a BRCA2

Přestože tým lékařů specificky přizpůsobí léčbu pro každého pacienta s rakovinou prsu, existují některé obecné kroky, kterými se léčba rakoviny prsu řídí.

V obou případech, při DCIS i invazivní rakovině prsu v raném stadiu, lékaři zvyknou doporučit chirurgický zákrok k odstranění nádoru. Aby se chirurg ujistil, že odstranil celý nádor, odebírá se i malá část zdravé tkáně kolem nádoru. Ačkoli je cílem chirurgického zákroku to, aby se odstranily všechny viditelné části rakoviny, mohou v těle zůstat mikroskopické buňky - buď v prsu samotném nebo jinde. V některých případech to znamená, že může být zapotřebí další operace na odstranění zbývajících rakovinných buněk.

Pro rozsáhlejší rakovinu prsu, nebo v případě, že se rakovina šíří mnohem rychleji, mohou lékaři doporučit systémovou léčbu s chemoterapií nebo hormonální léčbu před operací, která se nazývá neoadjuvantní terapie (neoadjuvantní = před operací). Jiná léčba ještě před chirurgickým zákrokem může mít několik přínosů:

• ženy, u nichž bylo nutné provést mastektomii (amputaci prsu), mohou díky případnému zmenšení nádoru díky léčbě před chirurgickým zákrokem podstoupit pouze lumpektomii, což je chirurgický zákrok, při kterém zůstane prs zachován
• samotný chirurgický zákrok se provádí jednodušeji
• lékař může zjistit, jestli určitá léčba na rakovinu dobře zabírá

Po operaci je dalším krokem při léčbě rakoviny prsu v raném stádiu snížit riziko recidivy a odstranit i všechny rakoviné buňky, které mohly v těle ještě zůstat. Tyto rakovinné buňky jsou nedetekovatelné, podle lékařů jsou ale zodpovědné za lokální i vzdálenou recidivu rakoviny. Léčba rakoviny prsu po operaci se nazývá adjuvantní terapie. Adjuvantní terapie mohou zahrnovat radiační terapii, chemoterapii, cílenou terapii a hormonální terapii. Zda je přídatná terapie nutná, závisí na možnosti, že v prsu nebo v těle zůstaly ještě rakovinné buňky. A také od šance, že specifická terapie při léčbě rakoviny prsu zabere. A přestože adjuvantní terapie riziko recidivy snižuje, zcela ho vyloučit nemůže.

Pokud není operace na odstranění rakoviny možná, označujeme rakovinu jako neoperovatelnou. Lékař pak doporučí jiný způsob léčby rakoviny prsu. Na zmenšení nádoru se může použít chemoterapie, cílená terapie, radiační terapie a hormonální terapie.

U rekurentní rakoviny (rakovina, která se po léčbě vrátí) a metastazující rakoviny závisí léčba rakoviny prsu na tom, jaká léčba byla zvolena poprvé a také charakter rakoviny (například ER-pozitivní, PR-pozitivní a HER2-pozitivní).

Nejběžnější způsoby léčby rakoviny prsu jsou uvedeny níže. V rámci léčebného plánu ale třeba léčit a ošetřovat i symptomy a vedlejší účinky léčby. Na všechny alternativy a možnosti, na to, co lze během a po léčbě očekávat, je třeba se poptat lékaře.

Chirurgický zákrok

Chirurgický zákrok je odstranění nádoru a části okolní zdravé tkáně během operace. Chirurgický zákrok se volí i na přezkoumání podpaží nebo axilárních lymfatických uzlin. Chirurgický onkolog je lékař, který se specializuje na léčbu rakoviny chirurgickým zákrokem.

Obecně platí, že čím je nádor menší, tím více chirurgických řešení pacient má. Typy chirurgických zákroků při léčbě rakoviny prsu jsou následující:

• Lumpektomie je odstranění nádoru a malé okrajové části zdravé tkáně v okolí nádoru. Po tomto zákroku zůstává zachována většina prsu. V případě DCIS a invazivní rakoviny se po zákroku doporučuje ještě podstoupení radiační terapie zbývající prsní tkáně. Lumpektomie se nazývá i operace zachovávající prs, částečná mastektomie, kvadrantektomie či segmentektomie.
• Mastektomie je chirurgické odstranění celého prsu. Existuje několik typů mastektomií. Je třeba si promluvit s lékařem, zda je možné zachovat kůži (tehdy jde o kůži šetřící mastektomii) nebo bradavku (označuje se jako celkovou kůži šetřící mastektomie).

Odstranění a analýza lymfatických uzlin

Rakovinné buňky lze v případě některých druhů rakoviny najít i v axilárních lymfatických uzlinách (v podpaží). Je důležité zjistit, jestli je některá z lymfatických uzlin v blízkosti prsu napadena rakovinou. Tato informace se zohledňuje při volbě léčby a prognózy.

Biopsie sentinelové lymfatické uzliny

Biopsie sentinelové lymfatické uzliny slouží na rozhodování při odstranění jedné nebo více lymfatických uzlin, přičemž se zabrání opakovanému odstranění lymfatických uzlin v podpaží u těch pacientů, kterých sentinelové lymfatické uzliny nejsou napadeny rakovinou. Menší zákrok na lymfatických uzlinách pomáhá snižovat riziko vzniku několika možných vedlejších účinků, včetně otoku paže zvané lymfedém, rizika necitlivosti či omezení hybnosti a rozsahu pohybu paže. Toto jsou problémy, které přetrvávají po zákroku dlouhodobě a mohou vážně ovlivnit kvalitu života.

Při biopsii sentinelových uzlin chirurg najde a odstraní přibližně jednu až tři sentinelové mízní uzliny z podpaží, ke kterým proudí lymfatická drenáž z prsu. Patolog následně tyto sentinelové uzliny přezkoumá a hledá rakovinné buňky. Aby chirurg odhalil lymfatické uzliny, injekčně vstříkne barvivo nebo radioaktivní značkovací látku do oblasti postižené rakovinou a kolem bradavky. Barvivo nebo kontrastní látka putují k lymfatickým uzlinám, přičemž se nejprve dostanou do sentinelové uzliny. Chirurg dokáže uzlinu najít podle změny barvy, pokud se používá barvivo nebo podle vydávaného záření, pokud se používá radioaktivní látka.

Pokud je sentinelová lymfatická uzlina bez rakoviny, jsou podle různých výzkumů s velkou pravděpodobností bez zásahu rakoviny i zbývající lymfatické uzliny a není nutná další operace. Pokud sentinelové lymfatické uzliny ukáží, že se v nich rakovina nachází, může chirurg přistoupit k odstranění více axilárních uzlin, aby v nich hledal rakovinu. Postupuje v závislosti na stupni rakoviny, od vlastností nádoru, od množství rakoviny v sentinelových lymfatických uzlinách. Pokud se rakovina nachází pouze v jedné nebo dvou sentinelových uzlinách a pacient má naplánovanou lumpektomii a radioterapii celého prsu, není disekce axilárních uzlin potřebná.

Disekce axilárních uzlin

Při disekci axilárních uzlin chirurg odstraní několik lymfatických uzlin zpod podpaží, tyto následně přezkoumá patolog na přítomnost rakovinných buněk. Počet odebraných lymfatických uzlin se liší od člověka k člověku. Podle nových výzkumů není disekce axilárních uzlin nutná u všech žen s rakovinou prsu v rané fázi, kterým se do sentinelových uzlin rakovina zatím příliš nerozšířila. Ženy, které podstoupily lumpektomii a radioterapii, protože měli pouze menší nádor a ne více než dvě sentinelové uzliny s rakovinou, se mohou vyhnout celkové disekcii axilárních uzlin. Takto se zmírní dopad vedlejších účinků, přitom se však šance na přežití nesníží. Pokud se rakovina v sentinelové lymfatické uzlině najde, záleží na konkrétní situaci, jestli je nutná opětovná operace na odstranění dalších lymfatických uzlin.

Většina pacientů s invazivní rakovinou podstupuje buď biopsii sentinelové lymfatické uzliny nebo disekci axilární uzliny. Samotná biopsie sentinelové uzliny se nemusí podstoupit, pokud je již před operací k dispozici zřejmý důkaz o tom, že se rakovina v lymfatických uzlinách nachází. V takové situaci se upřednostňuje celková axilární lymfadenektomie. Za normálních okolností se lymfatické uzliny nevyhodnocují, pokud jde o DCIS, protože riziko šíření je velmi nízké. Chirurg však u pacientů s DCIS může zvažovat biopsii sentinelové uzliny, pokud pacient zvolí nebo musí podstoupit mastektomii. Pokud se objeví invazivní rakovina u DCIS během mastektomie, co se občas stane, třeba pak lymfatické uzliny vyhodnotit. Když se už jednou prsní tkáň při mastektomii odstraní, je mnohem složitější najít sentinelové lymfatické uzliny, protože se mnohem hůře hledá oblast, kam podat kontrastní látku.

Rekonstrukční (plastická) chirurgie

Ženy, které podstoupily mastektomii mohou zvažovat rekonstrukci prsu, což je chirurgický zákrok, kdy se zformuje prs buď z tkáně z jiné části na těle nebo pomocí syntetických implantátů. Rekonstrukci obvykle dělá plastický chirurg. Ženy mohou podstoupit rekonstrukci prsu současně s mastektomií, tehdy jde o okamžitou rekonstrukci. Pokud podstoupí rekonstrukci prsu později v budoucnosti, nazývá se tento zákrok opožděná rekonstrukce. Navíc, rekonstrukci lze podstoupit ve stejnou dobu jako lumpektomii, aby se jednak vzhled prsu zlepšil a také přizpůsobil druhému prsu. Takový zákrok se nazývá onkoplastická operace a chirurgové ji obvykle dělají bez pomoci plastického chirurga. Častý je také chirurgický zákrok na zdravém prsu, aby měly obě prsa podobný vzhled.

Na vytvarování prsu se obvykle používají následující techniky.

Implantáty

Na vytvarování prsu se používají prsní implantáty plněné fyziologickým roztokem nebo silikonovým gelem. Vnější vrstva implantátů plněných fyziologickým roztokem je vyrobena ze silikonu a je naplněn sterilním fyziologickým roztokem, kterým je slaná voda. Silikonové implantáty jsou naplněné silikonem a ne fyziologickým roztokem. Tvrdilo se o nich, že způsobují poruchy pojivové tkáně, ale jasný důkaz neexistuje. Před vložením trvalých implantátů se může ženě přechodně vložit do prsu tkáňový expander, který tak získá správnou velikost přesně pro implantát. O rizicích a výhodách jednoho nebo druhého druhu se může žena poradit s lékařem. Dalšími důležitými faktory, které je třeba zohlednit při výběru implantátů, jsou následující:

• Implantáty s fyziologickým roztokem se někdy nahoře zkroutí a "svraští", případně se časem posunou. Mnohé ženy to ale nepovažují za natolik nepříjemné, aby je nahradili novými.
• Implantáty s fyziologickým roztokem jsou na pocit jiné než silikonové implantáty. Na rozdíl od silikonových implantátů jsou často tužší na dotek.
• Prsní implantáty mohou způsobit problémy. Implantáty mohou prasknout nebo se natrhnout, způsobovat bolest a zjizvení kolem implantátu, případně se mohou zapálit. Některé ženy mohou mít problémy s tvarem nebo vzhledem. Ačkoli jsou tyto problémy velmi nezvyklé, je třeba se poptat lékaře na možná rizika.

Přenos tkáňových celků - laloková procedura

Tato technika používá na vytvarování prsu svaly a tkáně z jiné části těla. Existuje několik procedur.

• Lalok z příčného břišního svalu (TRAM - transversus rectus abdominis musculocutaneous) - tato metoda používá svaly a tkáně ze spodní žaludeční stěny.
• Lalok ze širokého zádového svalu (Latissimus Dorsi) - tato metoda využívá svaly a tkáně z horní části zad.
• Perforovaný lalok na cévním svazku (DIEP flap - Deep Inferior Epigastric Perforator Flap) - DIEP lalok odebírá tkáň z břicha a chirurg připojuje žíly k hrudní stěně.
• Lalok svalu hýžďového (gluteal flap) - tato metoda využívá na vytvarování prsu tkáně a svaly ze zadku, chirurg při zákroku připojuje i cévy.

Protože při lalokových procedurách se používají i cévy a žíly, nedoporučuje se obvykle tato metoda ženám s anamnézou diabetu nebo pojivové tkáně či cévního onemocnění, ani pro ženy, které kouří. Je u nich totiž mnohem vyšší riziko výskytu problémů během a po operaci.

DIEP a gluteal flap procedury jsou delší a složitější a rekonvalescence trvá mnohem déle. Ženy však mohou upřednostňovat vzhled prsu, zejména pokud je součástí léčby i radioterapie.

Externí protézy prsu

Externí prsní protézy nebo umělá forma prsu poskytuje možnost ženám, které chtějí rekonstrukční chirurgii odložit nebo ji vůbec neplánují. Lze je vyrobit ze silikonu nebo měkkého materiálu a sedí do zdravotní podprsenky určené ženám po mastektomii prsu.

Shrnutí chirurgických možností

Chirurgické možnosti léčby zahrnují následující:

• Odstranění rakoviny v prsu - lumpektomie nebo částečná mastektomie, po kterých téměř vždy následuje radioterapie nebo mastektomie, s nebo bez okamžité rekonstrukce.
• Hodnocení lymfatických uzlin - biopsie sentinelových uzlin a disekce axilárních uzlin.

Ženy by měli mluvit se svým lékařem o tom, který chirurgický zákrok je pro ně vhodný. Agresivnější operace, jako je mastektomie, není vždy tím lepším řešením a může způsobit více komplikací. Kombinace lumpektomie a radioterapie s sebou nese mírné riziko, že se rakovina vrátí v rámci stejného prsu nebo blízkého okolí.

Předpoklady na délku života u žen, které zvolí lumpektomii jsou stejné jako u žen s mastektomií. Dokonce ani při mastektomii se nemůže odstranit všechna prsní tkáň a stále zůstává riziko recidivy.

Ženy s velmi vysokým rizikem rozvinutí nové rakoviny v druhém prsu se mohou rozhodnout pro oboustranou mastektomii, tedy pro odstranění obou prsů. Sem patří ženy s mutacemi v genech BRCA1 a BRCA2 a ženy s rakovinou v obou prsou. Odstranění zdravého prsu při oboustranné mastektomii nezabrání recidivě rakoviny, ani u ženy nezlepší vyhlídky na přežití. Navíc, může s ní být spojeno větší riziko komplikací.

Radioterapie - radiační léčba

Radioterapie je využití vysokoenergetických rentgenových paprsků nebo jiných částic na zahubení rakovinových buněk. Lékař, který se specializuje na radioterapii k léčbě rakoviny, se nazývá radiační onkolog. Nejběžnější typ radiační terapie se nazývá externí radioterapie, kdy radiaci vysílá přístroj mimo těla. Pokud se ozařování podává pomocí sondy na operačním sále, nazývá se intraoperační radioterapie. Pokud se ozařování provádí umístěním radioaktivních zdrojů do nádoru, jedná se o brachyterapii. Přestože jsou výsledky výzkumů povzbudivé, intraoperační radioterapie a brachyterapie nejsou příliš rozšířené. Taková léčba je obvykle určena pro malé nádory bez důkazu, že by se rozšířily do lymfatických uzlin.

Plán radiační terapie se obvykle skládá ze specifického počtu terapií absolvovaných v průběhu určitého časového období. Nejčastěji se radioterapie podává po lumpektomii a po ajduvantnej chemoterapii, pokud tak lékař doporučí. Radioterapie se obvykle podává denně po daný počet týdnů, aby se odstranily i všechny zbývající nádorové buňky v blízkosti nádoru nebo jinde v prsu. To pomáhá snížit riziko recidivy v prsu. Ve skutečnosti v moderní chirurgii a radioterapii je míra recidivy rakoviny prsu méně než 5% po deseti letech po léčbě. Míra přežití je stejná jako při lumpektomii a mastektomii.

Adjuvantní radioterapie se zvykne doporučit některým ženám po mastektomii. Záleží na věku pacientky, velikosti nádoru, od počtu lymfatických uzlin pod paží, které jsou zasaženy rakovinou, od šířky zdravé tkáně kolem nádoru, které chirurg odstranil, od stavu ER, PR a HER2 a dalších faktorů.

Neoadjuvantní radioterapie je radioterapie, která se podává před chirurgickým zákrokem, aby se velký nádor zmenšil. Dá se pak snadněji odstranit. Tento přístup není příliš častý a volí se pouze tehdy, když nádor nemůže být odstraněn operací.

Radioterapie může vyvolat nežádoucí účinky, včetně únavy, otoků prsu, zarudnutí a změny barvy kůže či hyperpigmentaci a bolest nebo pálení v kůži na místě, kam byla nasměrována radioterapie, někdy i s tvorbou puchýřů nebo olupováním. Velmi zřídka může být zářením ovlivněna i malá část plic. Může způsobit zánět plic, otok plicní tkáně souvisejícího s ozařováním. Toto riziko závisí na velikosti oblasti, kterou zasáhla radioterapie, postupem času se však zahojí a vyléčí. V minulosti při používání starších přístrojů a technik radioterapie mohlo dojít u žen, které dostávaly radioterapii na levé straně, k mírnému zvýšení dlouhodobého rizika srdečních onemocnění. Moderní techniky jsou schopny ušetřit většinu srdce před účinky záření.

Plán radiační terapie

Standardní radiační terapie po lumpektomii je externí radioterapie 5x týdně po dobu pěti až šesti týdnů. Obvykle jde o radioterapii celého prsu během prvních 4 až 5 týdnů, poté následuje cílenější léčba zaměřená přímo na oblast, kde byl lokalizován nádor.

Tato užší cílená část léčby, nazývaná impuls, je standardem u žen s invazivní rakovinou prsu ke zmírnění rizika recidivy v prsu. Ženy s DCIS také mohou dostat tuto formu léčby. U žen s nízkým rizikem recidivy může být tato nárazová impulzní terapie volitelná. O tomto léčebném přístupu je třeba mluvit se s lékařem.

Pokud se rakovina nachází i v lymfatických uzlinách pod paží, lze aplikovat radiační terapii na krk nebo podpaží v blízkosti prsu nebo hrudní stěny. Pacientky, které podstoupily mastektomii nemusí potřebovat radioterapii, záleží na charakteru nádoru. Ozařování může být po mastektomii doporučeno pacientce s větším nádorem, pro pacientku s rakovinou rozšířenou do více lymfatických uzlin, pro pacientky s rakovinovými buňkami mimo kapsle lymfatických uzlin. Také pro ty, u nichž rakovina přerostla až do kůže nebo hrudní stěny. Stejně i z dalších důvodů. Radioterapii po mastektomii lze podávat po rekonstrukci (plastice) prsu a obvykle se podává 5 dní v týdnu po dobu 5 až 6 týdnů.

Je možné zvolit i novější režim, kdy se trvání radioterapie zkrátí z 5 až 6 týdnů na 3 až 4 týdny. Při metodě zvané hypofrakční radioterapie se podává vyšší denní dávka na celý prs, takže celková délka léčby se zkrátí na 3 až 4 týdny. Tento přístup lze zkombinovat i s impulsní léčbou na straně nádoru, a to buď během nebo po dobrání celoprsníkové radioterapie. Zkoušeny a používány jsou dokonce i kratší harmonogramy, včetně urychleného ozařování části prsu za 5 dnů, případně byly zkoušeny i 3-týdenní harmonogramy.

Podle výzkumů jsou tyto kratší režimy stejně bezpečné a dokáží kontrolovat rakovinu jako delší režimy ozařování u pacientů, u kterých nejsou zasaženy lymfatické uzliny. Jde o případy, které se nazývají rakovina prsu s negativními uzlinami. Tyto kratší léčebné plány se používají v případě, že je při rakovině nižší riziko recidivy. Je to způsob jak zlepšit pohodlí a snížit čas potřebný k dokončení radioterapie.

Tyto kratší plány nejsou vhodným řešením pro ženy, které potřebují radioterapii po mastektomii nebo potřebují radiační terapii lymfatických uzlin. Delší harmonogramy radioterapie mohou být třeba i u žen s velmi velkými prsy.

Parciální ozáření prsu

Parciální ozáření prsu (PBI) je radioterapie, která se podává přímo na nádorovou oblast, obvykle po lumpektomii. Není tedy ozařován celý prs jako je to běžné u standardní radioterapie. Cílené ozařování přímo na oblast nádoru obvykle dokáže zkrátit množství času, který potřebuje pacient na ukončení radiační terapie. PBI ale není vhodná pro všechny pacientky. Ačkoli jsou první výsledky slibné, tato terapie se stále studuje.

Parciální ozařování prsu lze dělat standardní externí radioterapií, která je zaměřena na oblast, ze které byl odstraněn nádor, ne na celý prs. Parciální ozařování prsu lze také provést za použití brachyterapie. Brachyterapie zahrnuje použití umělohmotného katétru nebo kovové stěny, která se dočasně umístí do prsu. Prsní brachyterapie může trvat krátce, od jedné dávky po jeden týden. Může se také podat v jedné dávce přímo na operačním sále hned po odstranění nádoru. Tyto formy cíleného ozařování se používají u pacientů s menším, méně agresivním a uzlinově negativním nádorem.

Radioterapie s modulovanou intenzitou

Radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) je vyspělejší způsob, jak podat externí radioterapii na hrudi. Intenzita záření nasměrovaného na hruď se kvůli lepšímu zacílení na nádor mění, záření se šíří prsem mnohem rovnoměrněji. Použití radioterapie s modulovanou intenzitou snižuje dávku záření a může zmírnit možné poškození okolních orgánů, tedy srdce a plic. Rizika některých okamžitých vedlejších účinků, jako je například odlupování kůže během léčby. Může to být obzvláště důležité zejména u žen se středně velkými až velkými prsy, u nichž je vyšší riziko vedlejších účinků, jako je loupání a popáleniny, ve srovnání s ženami s malými prsy. Radioterapie s modulovanou intenzitou může také pomoci zmírnit dlouhodobé účinky na prsní tkáni, které jsou běžné u starších technik ozařování jako je tvrdost, otok nebo zbarvení.

Adjuvantní radioterapie a obavy v případě starších pacientů a pacientů s malým nádorem

V USA proběhlo několik výzkumů, které sledovaly možnosti jak se vyhnout radioterapii u žen nad 70 let a více. Případně u žen, které mají malý nádor. Celkově tyto studie prokázaly, že radiační terapie zmírňuje riziko opětovného propuknutí rakoviny prsu ve stejném prsu ve srovnání s léčbou bez radioterapie. Samotná radioterapie ale délku života u žen neprodloužila. Radioterapie se doporučuje jako standardní řešení po lumpektomii. Avšak ženy ve speciální situaci nebo ženy s nízkým rizikovým nádorem se mohou rozhodnout radioterapii nepodstoupit a absolvovat pouze systémovou léčbu po lumpektomii. Samozřejmě takto musí souhlasit s možností mírného nárůstu rizika, že se rakovina v prsu opět objeví. Do této skupiny patří ženy starší 70 let nebo ženy s dalšími zdravotními problémy, které by u nich mohly omezit délku života v průběhu pěti let.

Systémová terapie

Systémová terapie je léčba užívána ústy nebo přes žíly, kudy se dostane do krevního oběhu a zasáhne rakovinné buňky po celém těle. Existují tři obecné kategorie systémové léčby, které se používají při rakovině prsu: chemoterapie, hormonální terapie a cílená terapie. Možnosti léčby jsou založeny na informacích o rakovině a celkovém zdravotním stavu, jakož i léčebných preferencích pacienta.

Chemoterapie

Chemoterapie používá léky, které mají zničit nádorové buňky. Pracují tak, že zastaví schopnost rakovinných buněk růst a dělit se. Chemoterapii předepisuje onkolog, lékař specializující se na léčbu rakoviny pomocí léků. Běžný způsob jak podat chemoterapii je intravenózně (IV) do žíly pomocí jehly, nebo pilulkou či tobolky, která se spolkne (perorálně).

Ne každý pacient s diagnózou rakovina prsu potřebuje chemoterapii. Lékař musí zvážit několik faktorů při rozhodování, zda je chemoterapie vhodným řešením:

• typ a stupeň rakoviny prsu
• s jakou pravděpodobností bude chemoterapie fungovat
• celkové cíle léčby

Chemoterapii lze podávat před chirurgickým zákrokem na zmenšení velkého nádoru a usnadnění operace. Tehdy se nazývá neoadjuvantní nebo předoperační chemoterapie. Lze ji podat i po operaci na snížení rizika recidivy, tehdy se nazývá adjuvantní chemoterapie. Chemoterapii lze podat i tehdy, má-li pacient rekurentní metastazující karcinom prsu.

Chemoterapeutický režim sestává z určitého léčebného plánu a pravidelného podávání léků v pravidelném intervalu po stanovenou dobu. Chemoterapii lze podávat podle různých harmonogramů - jednou týdně, jednou za dva týdny, jednou za tři týdny nebo dokonce jednou za čtyři týdny. Mezi běžné léky na rakovinu prsu patří:

• kapecitabin (Xeloda)
• karboplatina
• cisplatina (platina)
• cyklofosfamid (Neosar)
• docetaxel (Taxotere)
• doxorubicin (adriamycin)
• pegylovaný liposomální doxorubicin (Doxil)
• epirubicin (Ellence)
• fluorouracil (5-FU, Adrucil)
• gemcitabin (Gemzar)
• methotrexát
• paklitaxel (Taxol)
• na proteiny vázaný paclitaxel (Abraxane)
• vinorelbin (NAVELBINE)
• eribulín (Halaven)
• ixabepilón

Pacient může užívat jeden lék najednou nebo kombinaci různých léků ve stejnou dobu. Podle výzkumu je kombinace určitých léků někdy účinnější než jednotlivé léky pro adjuvantní terapii. Následné léčiva nebo kombinace léků lze použít k adjuvantní terapii pro léčbu rakoviny prsu (adjuvantní protokol):

• AC (doxorubicin a cyklofosfamid)
• AC nebo EC (epirubicin a cyklofosfamid) a následně T (doxorubicin a cyklofosfamid, následovaný paklitaxelem nebo docetaxelem nebo opačně)
• CAF (cyklofosfamid, doxorubicin a 5-FU)
• CEF (cyklofosfamid, epirubicin a 5-FU)
• CMF (cyklofosfamid, metotrexát a 5-FU)
• ES (epirubicin, cyklofosfamid)
• TAC (docetaxel, doxorubicin a cyklofosfamid)
• TC (docetaxel a cyklofosfamid)

Terapie, které se zaměřují na receptor HER2 lze podávat s chemoterapií pro HER2-pozitivní karcinom prsu. Kombinovaný protokol pro HER2-pozitivní rakovinu prsu může zahrnovat:

• ACTH (doxorubicin, cyklofosfamid, paklitaxel, trastuzumab)
• TCH (docetaxel, karboplatina, trastuzumab)
• THP (paklitaxel nebo docetaxel, trastuzumab, pertuzumab)
• TCHP (docetaxel, karboplatina, trastuzumab, pertuzumab)

Vedlejší účinky chemoterapie závisí od jednotlivce, od zvolených léků a od časového rozvrhu i použitého dávkování. Vedlejší účinky mohou zahrnovat únavu, riziko infekce, nevolnost a zvracení, vypadávání vlasů, ztrátu chuti k jídlu a průjem. Těmto nežádoucím účinkům lze často úspěšně předcházet nebo zvládnout během léčby díky podpůrným lékem. Obvykle odezní, jakmile se ukončí léčba. Vzácně může dojít k dlouhodobým vedlejším účinkům jako je poškození srdce, poškození nervů nebo sekundární nádory. Mnozí pacienti se během chemoterapie cítí dobře a dokáží se aktivně starat o rodinu, pracovat a cvičit - i během léčby. Samozřejmě, osobní zkušenost každého pacienta se může lišit.

Hormonální terapie

Hormonální terapie nazývaná i endokrinní terapie je účinná léčba u většiny nádorů, které byly pozitivně testovány na estrogenové nebo progesteronové receptory (jsou tedy ER-pozitivní nebo PR-pozitivní). A to rovněž při rakovině v raném stadiu i při léčbě metastatického karcinomu prsu. Tento typ nádoru využívá hormony jako palivo pro svůj růst. Blokování hormonů může pomoci při prevenci recidivy rakoviny jakož i při léčbě rakoviny prsu, pokud jde o onemocnění v raném stadiu nebo jako součást chemoterapie - adjuvantní nebo neoadjuvantní. Hormonální terapie je také účinná k léčbě metastazujícího karcinomu prsu, při zmenšování nádoru a při zlepšení příznaků spojených s nádorem.

Tamoxifen

Tamoxifen je lék, který brání estrogenu navázat se na rakovinné buňky. Je to účinné při snížení rizika recidivy v prsu, který byl rakovinou postižen, také rizika rozvinutí rakoviny v druhém prsu a zároveň rizika vzdálené recidivy. Je také ověřeno, že dokáže snížit riziko rakoviny prsu u žen s vysokým rizikem pro rozvoj rakoviny prsu a pro snížení rizika lokální recidivy pro ženy s DCIS, které podstoupily lumpektomii. Tamoxifen je také účinná léčba metastatického karcinomu prsu s pozitivními hormonálními receptory.

Tamoxifen je tabletka, která se užívá denně orálně. Užívání jiných léků nebo výživných doplňků může interferovat s tamoxifenem. Běžné vedlejší účinky tamoxifenu zahrnují návaly horka, suchost pochvy, výtok nebo krvácení. Velmi vzácné rizika jsou nádorové onemocnění děložní sliznice, šedý zákal i krevní sraženiny. Nicméně tamoxifen může zlepšit zdraví kostí a hladiny cholesterolu. Je také účinný při léčbě rakoviny prsu než u žen před menopauzou, tak po menopauze.

Inhibitory aromatázy

Inhibitory aromatázy (AI) zvyšují množství estrogenu vytvářeného jinde než ve vaječnících u žen po menopauze , a to zablokováním enzymu aromatázy, který mění slabé mužské hormony zvané androgeny na estrogen, když už vaječníky přestaly tvořit během menopauzy estrogen. Mezi takové léky patří anastrozol (Arimidex), letrozol (Femara) a exemestan (Aromasin). Všechny inhibitory aromatázy jsou tabletky užívány orálně. Léčba inhibitory aromatázy, buď samostatně nebo po tamoxifenu, je účinnější než čistě tamoxifenová, pokud jde o snížení rizika recidivy u žen po menopauze. Inhibitory aromatáz jsou účinnou léčbou i při metastazující rakovině prsu s pozitivními hormonálními receptory.

Vedlejší účinky inhibitorů aromatázy mohou zahrnovat bolest svalů a kloubů, návaly horka, suchou vagínu, zvýšené riziko vzniku osteoporózy a zlomenin kostí, zvýšené hladiny cholesterolu v krvi. Podle testů působí všechny tři inhibitory aromatázy stejně a mají podobné vedlejší účinky. Nicméně ženy, které pociťují nežádoucí vedlejší účinky při užívání jednoho léku, mohou mít z nejasných důvodů méně vedlejších účinků při jiném AI. Ženy, které ještě neprošla menopauzou, by neměli užívat inhibitory aromatázy, protože neblokují účinky estrogenu tvořeného ve vaječnících. Lékaři často monitorují hladiny estrogenu v krvi u žen, které přestaly menstruovat pouze nedávno, nebo u žen , u kterých se menses zastavil při chemoterapii. Potřebují totiž ověřit, že vaječníky více netvoří žádný estrogen.

Ženy, které již mají po menopauze a mají předepsanou hormonální terapii mají několik možností. Mohou začít s AI terapií, která trvá do 5 let. Zahájit léčbu tamoxifenem na 2 až 3 roky a pak přejít na AI na 2 až 3 roky. Případně užívat 5 let tamoxifen a pak přejít dalších 5 let na AI. V tomto případě se léčba označuje jako prodloužená hormonální terapie. Nedávný výzkum prokázal, že užívání tamoxifenu do 10 let může navíc snížit riziko recidivy po diagnóze rakoviny prsu v raném stádiu, přestože se s delší dobou trvání léčby zvyšují i vedlejší účinky.

Hormonální terapie pro ženy před menopauzou

Jak již bylo zmíněno výše, ženy před menopauzou by neměly užívat inhibitory aromatázy, protože tato léčba není účinná . Možnosti adjuvantní hormonální terapie pro ženy před menopauzou jsou následující:

• pět nebo více let tamoxifenu a přechod na AI, když u nich začne menopauza
• buď tamoxifen nebo AI v kombinaci s potlačením funkce vaječníků. Jeden z nejstarších způsobů hormonální léčby pro rakovinu prsu s pozitivními hormonálními receptory je zastavení tvorby estrogenu ve vaječnících, nazývaná ovariální suprese. Léky nazývané gonadotropin nebo také analogy uvolňující luteinizační hormon (GnRH nebo LHRH) zastaví tvorbu estrogenu ve vaječnících, což způsobí dočasnou menopauzu. Léky goserelin (Zoladex) a leuprolid (Lupron) jsou léky podávány formou injekce pod kůži. Takto lze zastavit vaječníky v tvorbě estrogenů na jeden až tři měsíce. Nejčastěji se podávají s tamoxifenem nebo AI jako součást adjuvantní terapie rakoviny prsu. Méně běžné je podávání těchto léků samostatně. Chirurgické odstranění vaječníků, což je trvalý způsob na zastavení funkce vaječníků, se může v některých situacích také zvážit. Ovariální suprese nebo ablace se používá také pro ženy před menopauzou s metastazujícím karcinomem prsu, v kombinaci s tamoxifenem nebo AI.

Hormonální terapie metastazujícího karcinomu prsu

Hormonální terapie se běžně používají také k léčbě metastazujícího karcinomu prsu. Možnosti jsou následující:

• tamoxifen
• ovariální suprese
• inhibitory aromatázy (AI)
• fulvestrant (Faslodex) patří do skupiny blokátorů estrogenů (antiestrogen bez estrogenní aktivity známý i pod označením SERD - selective estrogen receptor downregulator). Na rozdíl od jiných orálních hormonálních terapií, které se používají k léčbě rakoviny prsu, se fulvestrant podává měsíčně jako injekce do svalu. Nejčastěji jde o dvě injekce aplikované každé 2 týdny ve třech dávkách. Podle výzkumu může fulvestrant působit lépe, pokud se zkombinuje s jinými léky jako například palbociclib (Ibrance) nebo AI.
• další hormonální terapie používané k léčbě metastatické rakoviny prsu po AI, fulvestrantu, tamoxifenu a cílené terapii zahrnují megestrol acetát (Megace) a estradiol ve vysokých dávkách, což je náhrada estrogenu.

Cílená terapie

Cílená terapie je léčba, která se zaměřuje na specifické rakovinné geny, proteiny nebo tkáňové prostředí, které přispívají k růstu a přežití rakoviny. Tyto léčby jsou velmi soustředěny a fungují jinak než chemoterapie. Tento typ léčby blokuje růst a šíření rakovinných buněk a zároveň omezuje poškození zdravých buněk.

Výzkum ukazuje, že ne všechny nádory mají stejné cíle. Aby lékař našel tu nejefektivnější léčbu, musí udělat testy na identifikaci genů, proteinů a dalších faktorů v nádoru .

První schválenou cílenou terapií rakoviny prsu byla hormonální terapie. Následně byla schválena i HER2 cílená léčba, a to pro léčbu HER2-pozitivní rakoviny prsu. Novější léky, včetně palbociclibu (Ibrance) a everolimu (Afinitorm) jsou cílenou léčbou pro metastatické ER-pozitivní e HER2-negativní karcinomy prsu. Cílená léčba se používá i na prevenci růstu rakoviny, která se rozšířila do kostí a pro udržení zdraví kostí.

HER2 cílená terapie

• Trastuzumab se používá jednak k léčbě pokročilé HER2-pozitivní rakoviny prsu, jednak při adjuvantní terapii nemetastazující HER2-pozitivní rakoviny prsu. Pacienti v I až III stádiu rakoviny prsu dostávají kombinovanou léčbu s trastuzumabem, častokrát jde o kombinaci trastuzumabu s chemoterapií, a po přeléčení ještě jeden rok adjuvantní léčby trastuzumabem. Při metastatické rakovině lze podávat trastuzumab v kombinaci s různými typy chemoterapie. Pacienti užívající trastuzumab mají malé (2% až 5%) riziko srdečních problémů. Toto riziko se zvyšuje, pokud má pacient jiné rizikové faktory na onemocnění srdce nebo podstupuje chemoterapii, která rovněž zvyšuje riziko srdečních problémů. Tyto problémy mohou pominout a jsou léčitelné.
• Pertuzumab (Perjeta) je určen k léčbě pokročilého karcinomu prsu, zkoumají se možnosti léčby onemocnění v rané fázi. Podle výsledků výzkumů, pokud přidáte pertuzumab k trastuzumabu a chemoterapii při pokročilé rakovině prsu, která nebyla dosud léčena ani chemoterapií či trastuzumabem, zvyšuje efektivitu léčby a prodlouží život jen s několika málo dalšími vedlejšími účinky. Na základě údajů, kombinace trastuzumabu, pertuzumabu a chemoterapie se stal standardní péčí při léčbě neléčené pokročilého karcinomu prsu.
• Ado-trastuzumab emtazín nebo T-DM1 (Kadcyla) se používá k léčbě metastazujícího karcinomu prsu u pacientů, kteří již byli léčeni trastuzumabem a chemoterapií buď s paklitaxelem nebo docetaxelem. T-DM1 je lék, který je trastuzumabem ve spojení s typem chemoterapie. Tím se umožní přípravku doručit chemoterapii k rakovinným buňkám a současně zmenší přijímání chemoterapie zdravými buňkami. T-DM1 se dává do žíly každé 3 týdny. Testuje se i podávání T-DM1 jako léčby rakoviny prsu v raném stádiu.
• Lapatinib (Tykerb) je dostupný pro ženy s HER-2 pozitivním metastatickým karcinomem prsu, když už trastuzumab a pertuzumab v kombinaci s docetaxelem není účinný při kontrole rakovinového růstu. Kombinace lapatinibu a chemoterapie kapekitabínu se používá k léčbě pokročilého nebo metastazujícího HER-2 pozitivního nádoru prsu, když už pacient podstoupil chemoterapii a trastuzumab. Kombinace lapatinibu a letrozolu se používá i na metastazující HER-2 pozitivní a ER-pozitivní rakovinu. Lapatinib se používá také v kombinaci s trastuzumabem pro pacienty, jejichž nádor roste navzdory léčbě trastuzumabem. Lapatinib se používá jako následující léčba po T-DM1. Lapatinib také dokáže proniknout až do mozku a lze jej použít při léčbě HER2-pozitivní rakoviny prsu, která se rozšířila do mozku.

Cílená terapie metastatického karcinomu prsu s pozitivními hormonálními receptory

• Palbociclib je cílená léčba používána jako počáteční léčba v kombinaci s inhibitorem aromatázy letrozolem. Palbociclib se zaměřuje na protein v nádorových buňkách prsu s názvem CDK4 / 6, který může stimulovat růst rakovinných buněk. Tato kombinovaná léčba je možností pro ženy, které již jsou v menopauze a mají ER-pozitivní, HER2-negativní metastatickou rakovinu prsu. Palbociclib má obecně jen málo nežádoucích účinků. Může mít za následek pokles buněk v těle, které bojují s infekcí. Přesto se nezdá, že by zvyšovaly riziko infekce.
• Everolimus je cílená terapie používána v kombinaci s AI exemestan při ER-pozitivní, HER2-negativní rakovině prsu, která narostla navzdory léčbě jiným AI. Everolimus se zaměřuje na protein zvaný mTOR, který je důležitý, pokud jde o odolnost rakovinných buněk vůči hormonální léčbě. Vedlejší účinky everolimu mohou zahrnovat vředy v ústech a vzácně zápal plic nazýván intersticiální pneumonie.

Cílená léčba zaměřená na osteoklasty (léky, které blokují destrukci kostí)

• Bisfosfonáty jsou léky, které blokují osteoklasty, buňky zodpovědné za ničení kostí. Bisfosfonáty se běžně používají v nízkých dávkách k prevenci a léčbě osteoporózy. Osteoporóza je řídnutí kostí. U žen s rakovinou prsu, která se rozšířila do kostí, zmírnily vyšší dávky bisfosfonátů vedlejší účinky rakoviny v kostech, jako lámání kostí a bolest. Pamidronát (Ared) a kyselina zoledronová (Zometa) jsou dva intravenózní bisfosfonáty používané k léčbě metastáz rakoviny prsu do kostí. Tyto léky mohou být také schopny snížit recidivu rakoviny prsu, zejména v kostech, pokud je podávána po léčbě u žen po menopauze. Přestože výzkum ohledně tohoto účinku je rozporuplný.
• Denosumab (Xgeva) další cílená léčba zaměřená na osteoklasty, nazývaná inhibitor RANK ligand. Nedávné studie prokázaly, že denosumab funguje dobře na léčbu rakoviny prsu s metastázemi do kostí. Může být lepší než bisfosfonáty při kontrole symptomů kostních metastáz. Denosumab je také účinný při léčbě osteoporózy a studuje se jako léčba rakoviny prsu v raném stádiu.

Péče a ošetřování symptomů a vedlejších účinků vyplývajících z léčby rakoviny prsu

Rakovina a její léčba způsobuje symptomy a vedlejší účinky. Při léčbě, jejímž účelem je zpomalit, zastavit nebo eliminovat rakovinu, je důležitá i druhá část péče o pacienta s rakovinou, a to ulevit od nežádoucích symptomů a vedlejších účinků. Tento přístup se nazývá podpůrná nebo paliativní péče, a zahrnuje podporu pacienta a jeho fyzických, emocionálních a sociálních potřeb.

Paliativní péče je každá léčba zaměřena na zmírnění symptomů, zlepšení kvality života a na podporu pacienta a rodiny. Každému člověku, bez ohledu na věk nebo typ a stupeň rakoviny, by měla být poskytnuta paliativní péče. Nejvhodnější je, začít s paliativní péčí co nejdříve, jakmile v procesu léčby rakoviny vyvstane potřeba. Lidé mnohdy podstupují léčbu rakoviny a současně léčbu na zmírnění vedlejších účinků. Pacienti, kterým jsou poskytnuty obě léčby, mívají méně závažných příznaků, lepší kvalitu života a jsou spokojenější s léčbou.

Paliativní ošetřování se může výrazně lišit a zahrnuje léky, podporu ohledně výživy, relaxační techniky, emocionální podporu a jiné formy terapií.

Recidivující rakovina prsu

Pokud se rakovina vrátí po léčbě určené pro onemocnění v raném stádiu, nazývá se recidivující či rekurentní rakovina. Když se karcinom prsu opakuje, může se vrátit do těchto částí těla :

• Totéž místo jako původní nádor, tehdy se označuje jako lokální recidiva.
• Hrudní stěna nebo lymfatické uzliny pod paží nebo v hrudi. Tehdy se označuje jako regionální recidiva.
• Jiné místo, včetně vzdálených orgánů jako jsou kosti, plíce, játra a mozek. Tento stav se nazývá vzdálená recidiva nebo metastazující recidiva.

Když dojde k recidivě rakoviny prsu, začíná znovu cyklus testů, aby se lékaři o recidivě dozvěděli co nejvíce. Testování může zahrnovat zobrazovací testy. Může být zapotřebí další biopsie na potvrzení recidivující rakoviny prsu a na zjištění charakteru rakoviny.

Po ukončení testů lékař znovu s pacientem probere možnosti léčby. Léčebný plán (léčebný protokol) může obsahovat výše popsané postupy - operaci, radioterapii, chemoterapii, cílenou terapii a hormonální terapii, možná však budou zkombinovány jinak nebo budou lékaři postupovat při léčbě jiným tempem. Možnosti léčby při recidivující rakovině prsu závisí na následujících faktorech:

• předchozí léčba (léčby) původní rakoviny
• uplynulá doba od původní diagnózy
• místo recidivy
• charakter nádoru, jako například stav ER, PR a HER2

Ženy s recidivující rakovinou prsu častokrát zažívají pochybnosti a strach. Je třeba, aby se pacient obrátil na lékaře a svěřil se mu se svými pocity, může rovnou požádat nebo lékař navrhnout možnosti, jak se se situací vyrovnat.

Možnosti léčby lokální nebo regionální recidivující rakoviny prsu

Lokální nebo regionální recidiva je mnohokrát zvládnutelná a léčitelná. Možnosti léčby jsou následující:

• U žen s lokální recidivou v prsou po iniciální léčbě s lumpektomií a adjuvantní radioterapií, je doporučenou léčbou mastektomie. Při této léčbě se obvykle rakovina zcela odstraní.
• U žen s lokální nebo regionální recidivou v hrudní stěně po iniciální mastektomii, je doporučenou léčbou chirurgické odstranění recidivy a následná radioterapie hrudní stěny a lymfatických uzlin. Pokud již však byla při počáteční rakovině podána radioterapie, nejde o vhodné řešení. Radioterapii nelze obvykle podat v plné dávce na stejném místě více než jednou.
• Jiné formy léčby používané ke snížení šance vzdálené recidivy do budoucnosti zahrnují radioterapii, chemoterapii, hormonální terapii a cílenou terapii. Používají se v závislosti na nádoru a typu léčby, kterou pacient dostal dříve.

Ať už lékař a pacient zvolí jakýkoliv léčebný plán, je důležitá i paliativní péče potřebná ke zmírnění příznaků a vedlejších účinků terapie.

Metastazující karcinom prsu

Pokud se rakovina rozšířila do jiné oblasti v těle nebo se vrátila do vzdálené oblasti, označuje se jako metastazující karcinom prsu či metastazující stádium rakoviny prsu. V současnosti je metastazující rakovina prsu považována za nevyléčitelnou, přestože je obvykle po určitou dobu léčitelná a kontrolovatelná. Někteří pacienti žijí ještě roky poté, co se u nich objevilo metastazující stádium rakoviny prsu, v závislosti na mnoha faktorech.

Lékaři mohou doporučit léčebný plán zkombinovaný ze systémové léčby, jako například chemoterapie, hormonální terapie a cílené terapie. Radioterapii a chirurgický zákrok lze použít v určitých situacích u žen s metastatickým karcinomem prsu. Důležitá je i paliativní péče, na ulevení od symptomů a vedlejších účinků. Například, radioterapie se často používá k ošetření bolestivých kostních metastáz.

Pro většinu pacientů je diagnostikování metastatického karcinomu velmi stresující a těžko stravitelné. Proto je důležité, aby pacient i rodina o nemoci mluvili, ať už s lékaři, jinými pacienty nebo s psychologem.

Pokud léčba selže

Zotavení se z rakoviny není vždy možné. Pokud rakovinu nelze vyléčit nebo dostat pod kontrolu, nazývá se onemocnění pokročilé nebo terminální. V určitém bodě se stávají možnosti léčby velmi omezené a rakovinu lze už jen těžko kontrolovat.

Tato diagnóza je stresující a mluvit o rakovině v pokročilém stádiu je pro mnohé lidi složité. Je však důležité vyjádřit své pocity, přání a starosti. Zdravotní tým je zde k tomu, aby pacientům pomohl. Velmi důležité je, aby se člověk cítil po fyzické stránce dobře a nepociťoval bolest.

Pacienti, kteří mají pokročilé stadium rakoviny a u kterých se očekává, že budou žít méně než šest měsíců, mohou zvažovat paliativní péči zvanou hospicová péče. Jde o zařízení, které poskytuje komplexní péči o terminálně nemocné pacienty v posledních chvílích jejich života.