Prevence rakoviny prsu u žen se zvýšeným rizikem rakoviny prsu

Neexistuje žádný nesporný a jistý způsob jak zabránit rakovině prsu. Jsou však věci, které můžete udělat pro snížení rizika. Například změnit rizikové faktory, které dokážete mít pod kontrolou. Může to velmi pomoci těm ženám, které si s sebou nesou určité riziko vzniku rakoviny prsu, například závažná rodinná anamnéza nebo určité změny v genech.

Rozhodování, zda užívat léky na zmírnění rizika rakoviny prsu

Pokud jste žena s vyšším než průměrným rizikem rakoviny prsu, měli byste vědět, že léky jako tamoxifen a raloxifen prokazatelně pomáhají snížit riziko.

Měla bych brát léky, abych snížila riziko rakoviny prsu?

Užívání léků na snížení rizika, že nemoc dostanete, se označuje chemoprevence. Prvním krokem při rozhodování, zda byste měla užívat léky na snížení šance vzniku rakoviny prsu, je lékařské vyhodnocení vašeho rizika rakoviny prsu. Všechny léky mají své přínosy i rizika. U žen se zvýšeným rizikem rakoviny prsu mohou přínosy chemoprevence převážit její rizika.

V současné době většina odborníků zastává názor, že by mělo být riziko rakoviny prsu vyšší než průměrné hodnoty. V tom případě je možné zvažovat užívání tamoxifenu nebo raloxifenu. Pokud je u vás riziko rakoviny prsu vyšší než průměr, musíte porovnat přínos možného snížení šance rozvinutí rakoviny prsu s rizikem vedlejších účinků a dalších problémů, které s sebou nese užívání jednoho z těchto léků.

Nejprve je třeba vaše rizikové faktory identifikovat, aby mohl lékař vyhodnotit, zda je u vás riziko rakoviny prsu vyšší než je průměr. Rizikový faktor je vše, co má vliv na riziko rozvinutí onemocnění. Nesmíme však zapomínat, že ani samotný fakt, že se vás týkají rizikové faktory související s vyšším rizikem neznamená, že se u vás rakovina prsu i skutečně rozvine. Ve skutečnosti, u většiny žen, které mají jedno nebo několik rizikových faktorů, se rakovina prsu nikdy nerozvine.

Rizikové faktory pro rozvinutí rakoviny prsu zahrnují:

• ženské pohlaví
• stárnutí
• pokrevní příbuzní s rakovinou prsu
• anamnéza ohledně menstruace
• anamnéza ohledně těhotenství
• překonání invazivní rakoviny prsu nebo duktální karcinom in situ (DCIS) v minulosti
• stanovení diagnózy lobulární karcinom in situ (LCIS)
• stanovení diagnózy atypická duktální hyperplazie (ADH) nebo atypická lobulární hyperplazie (ALH)
• genová mutace spojená s rakovinným syndromem v rodině (například mutace BRCA)

Jak se vyhodnocuje riziko rakoviny prsu?

Odborníci vytvořili několik statistických modelů, aby pomohli předpovědět u ženy riziko rozvinutí rakoviny prsu.

Nástroj pro posouzení rizika rakoviny prsu, zvaný Gail model, je jedním z nich. Dokáže stanovit vaše riziko rozvinutí rakoviny prsu během dalších 5 let a po zbytek života.

Tento nástroj však má i určitá omezení. Například sleduje pouze anamnézu u nejbližších příbuzných (sourozenci, rodiče, děti). A nevyhodnocuje riziko, pokud jste měli duktální karcinom in situ (DCIS), lobulární karcinom in situ (LCIS) nebo jste měli rakovinu prsu. Také vám nepomůže, pokud máte rakovinový syndrom v rodině.

Jiné nástroje pro posouzení rizika vycházejí hlavně z rodinné anamnézy, například Tyrer-Cuzick model a Claus model.

Tyto nástroje vám mohou dát hrubý odhad vašeho rizika, ale žádné nástroje ani testy vám nedokážou říci, jestli se u vás skutečně rakovina prsu rozvine.

Jak velké musí být moje riziko rakoviny prsu?

Různé studie používají různou definici toho, co to znamená vyšší riziko rakoviny prsu než průměr. Dvě velké studie ohledně tamoxifenu a raloxifenu používali jako mezní bod 1,7% riziko rozvinutí rakoviny prsu v průběhu dalších 5 let (1,7% je riziko zdravé 60 leté ženy).

Některé zahraniční organizace doporučují, aby lékaři zvažovali používání léků na snížení rizika rakoviny prsu u žen, které mají alespoň 35 let a pětileté riziko 1,7% a více. Jiné doporučují chemoprevenci (jako prevence rakoviny prsu) u žen od 35 let s pětiletým rizikem 3% a více.

Jako prevence rakoviny prsu se doporučuje hlavně tamoxifen nebo raloxifen, v úvahu však přichází i inhibitor aromatázy.

Jsou důvody, proč nebrat některý z výše uvedených přípravků na zmírnění rizika rakoviny prsu?

Všechny léky mají svá rizika a nežádoucí účinky, o kterých si je třeba promluvit, pokud se rozhodujete o chemoprevenci. Většina odborníků souhlasí, že pouze ženy s vyšším rizikem rakoviny prsu by měli užívat léky na snížení tohoto rizika.

Tamoxifen ani raloxifen by však ke zmírnění rizika rakoviny prsu neměli užívat ženy, které:

• mají vyšší riziko tvorby závažných krevních sraženin (sem patří ženy, kterým se již vytvořila vážná krevní sraženina - hluboká žilní trombóza nebo plicní embolie. Podle některých lékařů, i po překonání mozkové příhody nebo srdečního infarktu, máte vyšší riziko tvorby krevních sraženin, pokud byste užívali tyto léky. Také pokud kouříte, jste obézní, máte nebo se léčíte na vysoký krevní tlak nebo cukrovku, také máte vysoké riziko tvorby vážných krevních sraženin. V těchto případech je třeba vyhodnotit, zda přínosy chemoprevencie převáží její rizika.)
• jsou těhotné nebo plánují otěhotnět
• kojí
• užívají estrogen (včetně antikoncepce nebo hormonální terapie kvůli menopauze)
• užívají inhibitor aromatázy
• jsou mladší 35 let

Ženy, kterým byl diagnostikován jakýkoliv typ rakoviny dělohy nebo atypická hyperplazie dělohy (druh prekancerózy) by neměli brát tamoxifen na snížení rizika rakoviny prsu.

Raloxifen nebyl testován u žen před menopauzou a užívat by ho měli pouze ženy, které již mají po menopauze.

Prevence rakoviny prsu - Tamoxifen a raloxifenem

Tamoxifen a raloxifen prokazatelně snižují riziko rakoviny prsu, mají však svá vlastní rizika a vedlejší nežádoucí účinky.

Oba tyto léky patří mezi selektivní modulátory estrogenních receptorů (SERM). To znamená, že působí proti (blokují) estrogenu v některých tělesných tkáních. V jiných tkáních však působí jako estrogeny. Estrogen působí jako palivo pro růst buněk rakoviny prsu. Oba z těchto léků blokují estrogen v buňkách prsu, a právě proto můžou být užitečné jako prevence rakoviny prsu, tedy při snižování rizika rakoviny prsu.

Tyto léky se však mnohem častěji používají pro jiné záležitosti.

• Tamoxifen se používá hlavně k léčbě HR-pozitivních karcinomů prsu (rakovina prsu s buňkami, které mají na sobě estrogenní nebo progesteronové receptory).
• Raloxifen se používá většinou jako prevence nebo léčba osteoporózy (velmi křehké kosti) u žen po menopauze.

Oba léky jsou tabletky, které se užívají jednou denně. Tamoxifen dostat i v tekuté formě. Tamoxifen lze použít u žen před i po menopauze. Ale raloxifen se používá pouze u žen po menopauze. Pro snížení rizika rakoviny prsu se tyto léky užívají 5 let.

Jak moc dokáží tyto léky snížit riziko rakoviny prsu?

Účinek těchto léků na riziko rozvinutí rakoviny prsu se od studie ke studii mění. Tamoxifen dokázal snížit riziko o 13% až 48%. Raloxifen snížil riziko od 18% do 58%. Pokud se spojí výsledky všech studií, celkové snížení rizika pro tyto léky dá 38% (což je více než třetina). Tyto léky snižují riziko jako invazivní rakoviny prsu, tak i duktální karcinom in situ. Prokazatelně tedy mohou působit jako prevence rakoviny prsu.

Co to znamená pro konkrétní ženy?

Přestože lék, který okřeše riziko o více než třetinu (nebo 38%) může znít jako dobrá věc, co by dokázala ve skutečnosti závisí v první řadě od konkrétní výše rizika ženy (základní riziko ženy).

Například, pokud má žena 8% riziko rozvinutí rakoviny prsu v dalších pěti letech, považuje se její riziko za zvýšené riziko. 8% riziko znamená, že v dalších 5 letech 8 ze 100 žen s tímto rizikem může očekávat, že dostane rakovinu prsu. 38 procentní zmírnění relativního rizika znamená, že konkrétní riziko dané ženy by kleslo z 8% na 5%. V tomto případě by se v průběhu dalších 5 let rozvinulo riziko prsu pouze u 5 ze 100 žen. Tedy u konkrétní ženy znamená relativní riziko 38% ve skutečnosti 3% změnu v absolutním riziku ženy - pokles z 8% na 5%.

Změna v absolutním riziku závisí na konkrétním základním riziku ženy. Proto by byl přínos pro konkrétní ženu menší, kdyby měla nižší základní riziko. A přínos by byl pro konkrétní ženu vyšší, pokud by měla základní riziko vyšší. Pokud by bylo základní rizikovo ženy 1,7% (což byla hodnota potřebná na zařazení do některé ze studií na testování účinku léků), znamenala by 38% změna relativního rizika to, že základní riziko ženy by kleslo na 1,05%. Znamená to 0,65% změnu v absolutním riziku.

Lékař může vyhodnotit konkrétní riziko ženy založené na faktorech jako věk, anamnéza a rodinná anamnéza. Může se tak dozvědět, jak by bylo užívání jednoho z léků pro konkrétní ženu přínosné.

Jsou i jiné přínosy užívání těchto léků?

Jak tamoxifen tak i raloxifen dokážou pomoci i v prevenci osteoporózy, tedy závažného oslabení kostí, které je mnohem běžnější po menopauze.

Jaká jsou rizika a nežádoucí účinky užívání těchto léků?

Nejčastější vedlejší účinky těchto léků jsou symptomy menopauzy. Patří sem návaly horka a noční pocení. Tamoxifen může také vyvolávat vaginální suchost a poševní výtok. U žen před menopauzou, které užívají tamoxifen, může dojít ke změnám v menstruaci. Menstruační perioda se může stát nepravidelnou nebo dokonce ustát. Přestože se perioda po vysazení léků častokrát znovu obnoví, není tomu tak vždy a některé ženy vstoupí do menopauzy. Je to mnohem pravděpodobnější u žen, které již byly v období zahájení použití přípravku a léků blízko před menopauzou.

Další závažné nežádoucí účinky jsou vzácné. Patří mezi ně tvorba závažných krevních sraženin a rakovina dělohy.

Krevní sraženiny

Tamoxifen i raloxifen zvyšují riziko vzniku krevních sraženin v žilách na nohou (hluboká žilní trombóza) nebo v plicích (plicní embolie). Sraženiny mohou někdy způsobit závažné problémy, dokonce smrt. Výzkumy, jejichž cílem byla prevence rakoviny prsu, udávali výšku rizika vzniku těchto krevních sraženin během 5 let menší než 1%. Toto riziko by bylo vyšší, pokud byste měli vážně krevní sraženiny již v minulosti. Proto se tyto léky nedoporučují jako prevence rakoviny prsu nikomu, kdo už měl v minulosti problémy s krevními sraženinami.

Pokud užíváte tamoxifen nebo raloxifen, informujte lékaře, pokud vám začnou otékat nohy, začnete pociťovat bolest na hrudi, případně dušnost, protože může jít o symptomy krevních sraženin.

Protože tyto léky zvyšují riziko vzniku vážných krevních sraženin, existují také obavy, že zvyšují i riziko srdečního infarktu nebo mozkové mrtvice. Prozatím však tato podezření nebyly v rámci výzkumů potvrzeny ani vyvráceny.

Rakovina dělohy

Vzhledem k tomu, že tamoxifen působí na dělohu jako estrogen, může zvýšit riziko vzniku rakoviny endometria a rakoviny dělohy. Stejně je spojován s vyšším rizikem prekancerózy endometria. Raloxifen se v děloze nechová jako estrogen a nespojuje se se zvýšeným rizikem rakoviny dělohy.

Ačkoli tamoxifen zvyšuje riziko rakoviny dělohy, celkový nárůst rizika je nízký. V jedné velké studii, týkající se žen, které užívaly lék na snížení rizika rakoviny prsu po dobu 5 let, bylo u méně než 1% žen diagnostikována rakovina dělohy. Většina těchto nádorů byla objevena ve velmi raném stádiu. Některým ženám byla diagnostikována prekanceróza endometria. Riziko rakoviny dělohy se vrátí do normálu během několika let po zastavení užívání léku.

Zvýšené riziko se týká podle všeho žen nad 50 let, ne mladších.

Pokud užíváte tamoxifen, oznamte lékaři, pokud u vás dochází k abnomrálnemu vaginálnímu krvácení nebo špinění, a to zejména po menopauze. Protože jde o příznaky rakoviny dělohy. Pokud vám byla diagnostikována rakovina dělohy nebo prekanceróza, neměli byste tamoxifen užívat.

Pokud jste podstoupili hysterektomii (odstranění dělohy), nehrozí u vás vznik endometriální rakoviny nebo sarkomů dělohy, a těchto zhoubných nádorů se nemusíte obávat.

Inhibitory aromatázy jako prevence rakoviny prsu na snížení rizika vzniku rakoviny prsu

Inhibitory aromatázy (léky, které snižují hladiny estrogenů) se možná jednoho dne ukáží jako stejně dobré nebo dokonce lepší než tamoxifen a raloxifen při snižování rizika vzniku rakoviny prsu. K tomuto účelu však nebyly dosud řádně testovány. Je třeba provést řadu výzkumů a studií, aby se prokázalo, kdo by mohl z takové léčby nejvíce profitovat a jak by dlouhodobá léčba pokračovala.

Co jsou to inhibitory aromatázy?

Inhibitory aromatázy snižují hladiny estrogenů zabráněním enzymu v tukové tkáni (který se nazývá aromatáza) v tom, aby měnil jiné hormony na estrogen. Tyto léky nebrání v tvorbě estrogenu vaječníkům. Pouze snižují hladiny estrogenu u žen, jejichž vaječníky již estrogen netvoří (tedy u žen, které již mají po menopauze). Mezi léky v této třídě se řadí:

• anastrozol (Arimidex)
• exemestan (Aromasin)
• letrozol (Femara)

Inhibitory aromatázy jsou tabletky, které se užívají jednou denně.

Dokáží inhibitory aromatázy snížit riziko rakoviny prsu?

Inhibitory aromatázy se používají hlavně k léčbě HR-pozitivní rakoviny prsu. Probíhají však výzkumy na potvrzení, jestli dokážou snížit riziko rakoviny prsu. Dosavadní zjištění jsou slibné, zatím však nejsou ověřeny ani schváleny.

Jaká jsou rizika a vedlejší nežádoucí účinky inhibitorů aromatázy?

Nejběžnější vedlejší nežádoucí účinky inhibitorů aromatázy jsou symptomy menopauzy, jako jsou návaly horka, noční pocení a vaginální suchost. Tyto léky mohou vyvolat i bolesti svalů a kloubů. Tyto nežádoucí účinky mohou být dostatečně závažné k tomu, aby některé ženy přestaly tyto léky užívat.

Na rozdíl od tamoxifenu a raloxifenu zvyknou inhibitory aromatázy urychlit řídnutí kostí, což může vést k osteoporóze. Lidem s oteoporózou se mnohem snadněji lámou kosti.

Inhibitory aromatázy mohou zvýšit hladinu cholesterolu. Ženy s existující ischemickou chorobou srdeční, které užívají inhibitory aromatázy, mohou být vystaveny riziku vzniku problémů se srdcem.

Preventivní chirurgické zákroky na snížení rizika rakoviny prsu

Pro ty ženy, které mají velmi vysoké riziko rakoviny prsu, přichází v úvahu i operace, při níž se odstraní prsa nebo vaječníky.

Preventivní (profylaktická) mastektomie

Odstranění obou prsů předtím, než byl diagnostikován nádor, může výrazně snížit riziko rakoviny prsu (až do 97%). Některé ženy s diagnostikovaným nádorem v jednom prsu, volí i odstranění druhého, zdravého prsu, což slouží jako prevence rakoviny prsu pro druhé ňadro. Přesto, odstranění prsu není dokonalou prevencí rakoviny prsu, nemusí její rozvinutí zabránit, protože i velmi důsledný chirurg může zanechat nějaké rakovinné buňky, z nichž může vzniknout rakovina.

Některým z důvodů na volbu takové operace může být například:

• zmutované BRCA geny odhaleny při genetických testech
• vážná rodinná anamnéza (například rakovina prsu u více blízkých příbuzných)
• lobulární karcinom in situ (LCIS) objeven při biopsii
• předchozí nádor v jednom prsu (hlavně u ženy se silnou rodinnou anamnézou)

Tento typ chirurgického zákroku se ukázal jako nápomocný v rámci studií velké skupiny žen s určitým zdravotním stavem. Neexistuje však způsob, jak předem vědět, zda operace některé ze žen prospěje. U některých žen s BRCA mutacemi se rozvine rakovina prsu v mladém věku a je u nich velmi velké riziko rozvinutí rakoviny prsu v druhém prsu. Profylaktická mastektomie předtím, než se objeví rakovina, může ženám přidat mnoho let života. Ačkoliv se u většiny žen s BRCA mutacemi rakovina prsu rozvine, u některých tomu tak není. Tyto ženy by z operace vůbec neprofitovali, museli by se však vypořádat s jejími důsledky. Než se jakákoli žena rozhodne pro profilaktickou operaci, doporučují lékaři velmi důrazně získat i jiné názory na zákrok.

Profylaktická ooforektomie (odstranění vaječníků)

Ženy s BRCA mutací mohou snížit riziko vzniku rakoviny prsu o 50% nebo více, pokud si nechají chirurgicky odstranit vaječníky ještě před menopauzou. Je to proto, že jsou vaječníky hlavním zdrojem estrogenu v těle.

Je důležité, aby ženy s BRCA mutací pochopili, že jim také hrozí vysoké riziko rozvinutí rakoviny vaječníků. Většina lékařů doporučuje ženám s BRCA mutacemi kvůli snížení rizika chirurgické odstranění vaječníků v případě, že již neplánují mít více dětí.