Vliv rakoviny prsu na plodnost a těhotenství

Pokud vám byla diagnostikována rakovina prsu, vynoří se velmi mnoho emocí a musíte udělat velmi mnoho rozhodnutí. Může to být zdrcující. A pokud chcete v budoucnu otěhotnět a mít děti, stává se rozhodování ještě složitějším.

Mnohé ženy s diagnostikovanou rakovinou prsu mají obavy kvůli plodnosti. Protože je ale situace každé jedné ženy jedinečná, není jednoduché studovat těhotenství u žen s rakovinou prsu nebo těhotenství u žen, které byly na rakovinu prsu léčeny. Je těžké najít ženy se stejným stavem rakoviny a plodnosti, které by bylo možné porovnat v randomizovaných klinických testech. Dosud provedené studie se většinou týkaly pouze malých skupin žen. Přesto existují některé směrnice a výsledky výzkumů, které mohou pomoci vám a vašemu lékaři v rozhodování.

Pokud jsou děti pro vás důležité, je při plánování vaší léčby velmi důležité probrat s lékařem i možnosti kolem zachování vaší plodnosti. Výzkum ukazuje, že lékaři častokrát neposkytují dostatek informací o tom, co se může stát s plodností při různých druzích léčby rakoviny prsu. Lékaři také nezvyknou odeslat pacientku před zahájením léčby na konzultaci k odborníkovi na plodnost. Pokud tedy nezačne rozhovor lékař, začněte o svých obavách mluvit vy.

Rakovina prsu a těhotenství - druhy léčby, které ovlivňují plodnost

Některé druhy léčby rakoviny prsu můžou způsobit dočasnou neplodnost, případně ztížit otěhotnění po skončení léčby. Jiné druhy léčby způsobují trvalou a nezvratnou menopauzu, což znamená, že žena zůstane trvale neplodná.

Plodnost po hormonální terapii

Existují tři léky na hormonální terapii k léčbě rakoviny prsu u žen před menopauzou:

• tamoxifen
• raloxifen (Evista)
• teromifen (Fareston)

Tyto léky hormonální terapie mohou způsobit, že se stane váš menstruační cyklus nepravidelným nebo se ukončí a vaše vaječníky přestanou produkovat vajíčka. Mnoho žen před menopauzou jsou stále plodné a po ukončení hormonální léčby se jejich menstruační cyklus znovu začne. Je ale důležité vědět, že některé ženy mají po hormonální terapii problémy s otěhotněním.

Plodnost po zastavení činnosti vaječníků

Zastavení činnosti vaječníků (ke které může dojít po léčbě nebo chirurgickém zákroku), se někdy využívá při HR pozitivní rakovině prsu nebo ke snížení rizika u žen s velmi vysokým rizikem rakoviny prsu.

Na dočasné zastavení tvorby estrogenu ve vaječnících se používají léky jako Zoladex (goserelin) nebo Lupron (leuprolid). Tyto léky způsobují chemickou neplodnost. Plodnost se po ukončení léčby opět vrátí.

Pokud jsou vaječníky odstraněny chirurgicky, je neplodnost trvalá.

Plodnost po chemoterapii

Mnoho žen chce vědět, jestli budou po chemoterapii plodné. Plodnost po chemoterapii závisí na dvou okolnostech. Od věku a na typu a dávkování chemoterapeutické, které pacientka dostává.

Věk: tak, jako žena stárne, tvoří její vaječníky stále méně a méně plodné vajíčka. Když se dostane do menopauzy, vaječníky přestanou produkovat plodné vajíčka úplně.

• Ženy, které jsou léčeny na rakovinu v mladším věku než 30 let, mají vyšší šanci po chemoterapii otěhotnět. Celkově, čím je žena mladší, tím je vyšší pravděpodobnost, že i po chemoterapii budou vaječníky produkovat plodné vajíčka.
• Čím blíže je žena k menopauze (tedy průměrný věk 51 let), tím je pravděpodobnější, že po chemoterapii zůstane v menopauze a tudíž nebude moci otěhotnět.
• Ženy ve věku 40 a starší mají vyšší pravděpodobnost, že po chemoterapii zůstanou v menopauze.

Typy a dávky chemoterapeutik: je známo, že určité chemoterapeutika způsobují neplodnost s větší pravděpodobností než jiné. Patří sem i Cytoxan (cyklofosfamid), Platinol (cisplatina) a Adriamycin (doxorubicin) s sebou nesou střední riziko ztráty plodnosti.

Na druhou stranu, u některých chemoterapeutik je méně pravděpodobné, že způsobí neplodnost:

• metotrexát (Mexate, FOLEX, Rheumatrex)
• fluorouracil (5-fluorouracil - Adrucil)
• vinkristin (Oncovin, Vincasar PES, Vincrex)

Taxany:

• Taxol (paclitaxel)
• Taxotere (docetaxel)
• Abraxane

Jde o relativně novou skupinu chemoterapeutik. Bylo provedeno několik studií týkajících se vlivu těchto léků na plodnost, výsledky však dosud nejsou jasné.

Vzhledem k tomu, že výzkum v této oblasti je omezen, může být obtížné poskytnout konkrétní ženě přesnou informaci o šanci na udržení její plodnosti.

Co je dosud známé:

• Včasná menopauza způsobená chemoterapií může být dočasná. Jinými slovy, menstruační perioda se může zastavit a po chemoterapii znovu začít. Může to však trvat i několik měsíců nebo rok či více.
• Menses nemusí vždy znamenat plodnost. Pokud vám i perioda po léčbě znovu začne, může být plodnost nejistá. Na potvrzení plodnosti je vhodné navštívit reprodukční centrum.
• Ženy, které dostávají relativně vysoké dávky chemoterapie mají vyšší pravděpodobnost neplodnosti po léčbě než ženy na nižších dávkách.
• Chemoterapeutika se dávají obvykle v kombinaci, nikoli samostatně. Pokud se použijí v kombinaci, může být vliv na plodnost rozdílný. Je také třeba vědět, že jeden lék lze podávat v různých dávkách a různých kombinacích.
• Některé ženy mají po chemoterapii menstruaci beze změn, mohou bez obtíží otěhotnět. Jiné mohou však mít s otěhotněním problémy. Je to proto, že chemoterapie může zničit nezralé vajíčka ve vaječnících.
• Když se vám po chemoterapii perioda vrátí, znamená to, že některé vajíčka dozrávají. Počet vajíček však může být nižší než před chemoterapií.
• Protože chemoterapie může způsobit vrozené vady, doporučují lékaři během chemoterapie antikoncepci - ne však antikoncepční pilulky - abyste během léčby neotěhotněly.
• Je důležité počkat alespoň 6 měsíců (případně déle), než po chemoterapii otěhotníte. Jinak by bylo velmi pravděpodobně oplodněné vajíčko poškozené chemoterapií.
• Po chemoterapii může být období plodnosti pouze krátké. Znamená to, že i ženy, které po chemoterapii znovu dostali menses, mají vyšší riziko dřívějšího nástupu menopauzy.

Výzkumníci studují ovariální supresi, tedy pozastavení funkce vaječníků za pomoci léků, aby pomohli chránit ženské vajíčka během chemoterapie. Je to ale velmi kontroverzní, protože je k dispozici pouze velmi málo informací.

Někteří lékaři se obávají, že léky používané k potlačení funkce vaječníků (GnRH) mohou interferovat se schopností chemoterapeutik zabíjet rakovinné buňky, když tyto buňky aktivně rostou. Agonisté GnRH (hormonu uvolňujícího gonadotropin) jsou hormony a vedle potlačování funkce vaječníků mohou také zastavit nebo zpomalit růst rakovinných buněk. Takto se rakovinné buňky stanou méně citlivé vůči chemoterapii.

Agonisté GnRH blokují speciální hormon vytvářený v mozku, který říká vaječníkům, aby se připravili na ovulaci. K ovulaci dochází, když se dozrálé vajíčko uvolní z vaječníku a následně je připraveno k oplodnění. Pokud je GnRH zablokován, k ovulaci nedochází.

Plodnost po cílené terapii

K léčbě rakoviny prsu u žen před menopauzou se využívají tři cílené terapie:

• Herceptin (trastuzumab) lze použít k léčbě metastazujícího HER2-pozitivního onemocnění a raného stádia HER2-pozitivní rakoviny prsu po chirurgickém zákroku.
• Tykerb (lapatinib) lze podávat v kombinaci s Xelodou (kapecitabin), což je druh chemoterapeutické léčby pokročilého stadia HER-2 pozitivní rakoviny prsu, která již nereaguje na antracykliny, taxany a Herceptin. Také v kombinaci s Femara (letrozol), což je typ hormonální terapie používaný k léčbě žen po menopauze s diagnostikovaným HR pozitivním, HER-2 pozitivním pokročilým karcinomem prsu.
• Avastin (bevacizumab) se používá v kombinaci s Taxolem (paklitaxel). Léčí se tak metastazující HER-2 negativní rakovina prsu u pacientů, kteří ještě neabsolvovali chemoterapii kvůli metastatického rakovině prsu. (Americký Úřad pro potraviny a léčiva však doporučil nepoužívat Avastin k léčbě rakoviny prsu, protože se neukázal jako bezpečný ani efektivní.)

Protože jsou léky na cílenou terapii relativně nové, alespoň ve srovnání s jinými formami léčby rakoviny prsu, nebylo pořízených mnoho výzkumů o tom, jaký mohou mít vliv na plodnost. Jelikož je léčba cílená, což znamená, že se zaměřuje na specifické rysy rakovinných buněk (například protein, který umožňuje růst rakovinných buněk nestandardním způsobem), je méně pravděpodobné, že tato léčba poškodí normální, zdravé buňky (jako při chemoterapii). Je také povzbudivé, že ženy léčené Herceptinem dokázali po ukončení léčby otěhotnět.

Většina lékařů doporučuje počkat 6 měsíců až rok, než žena po absolvování cílené léčby otěhotní.

Plodnost po radioterapii

Radioterapie (ozařování) při rakovině prsu nemá vliv na plodnost.

Pokud ale současně podstupujete chemoterapii a v budoucnu chcete otěhotnět, měli byste začít s léčbou plodnosti ještě před ozařováním. Léčba plodnosti v tomto kontextu znamená odebrání vajíček, jejich oplodnění a uložení dokud neukončíte léčbu.

Vajíčka by měly být odebrány před zahájením ozařování. Je to proto, že vajíčka, které začínají dozrávat, mohou být ovlivněny malým množstvím radiace šířící se z oblasti prsu, což je hlavní oblast léčby.

Pokud počkáte, dokud vám odeberou vajíčka, není příliš pravděpodobné, že by bylo ozařování méně účinné.

Také není pravděpodobné, že malé množství záření, které se rozptýlí od prsou, bude mít vliv na nezralé vajíčka ve vaječnících.

Diagnostikování rakoviny prsu během těhotenství

Pokud jste těhotná, může být zjištění, že máte rakovinu prsu, zdrcující. Ve stejnou dobu, kdy se těšíte, že na svět přivedete nový život, vstupujete do boje o svůj vlastní. Můžete mít obavy, že by léčba mohla poškodit vaše dítě. Nebo se můžete obávat, že léčba nebude natolik účinná, pokud jste těhotná.

Kvůli těhotenství se prsa stávají oteklé a citlivé, protože rostou i mléčné kanálky, které se chystají na kojení. Kvůli otoku může být nahmatání drobných bulek mnohem složitější. Z tohoto důvodu mívají ženy, kterým diagnostikují rakovinu prsu během těhotenství, rakovinu v pokročilejším stádiu než jiné ženy. Přesto mnohé studie na téma rakovina prsu a těhotenství ukazují, že těhotné ženy reagují na léčbu stejně dobře jako jiné ženy stejného věku a se stejným stupněm a typem rakoviny prsu. Je důležité, abyste udělali vše pro vyléčení rakoviny prsu, abyste mohli být matkou pro své dítě po mnoho let, které teprve přijdou.

Podle amerického Národního institutu pro rakovinu, se rakovina prsu vyskytne při jednom z 3000 těhotenství. Je také dobré vědět, že většina bulek na prsu, které se objeví během těhotenství, není rakovinných (viz více nezhoubný nádor prsu). Přesto byste měli o každé nahmatané bulce informovat svého lékaře. Nečekejte až do porodu.

Rakovina prsu a těhotenství - screeningové vyšetření během těhotenství

Vaše prsa podstupují během těhotenství ohromné změny. Zvětšují se mléčné kanálky, připravují se na kojení, častokrát až zdvojnásobí svou velikost, stávají se těžkými. Prsa jsou na pocit mnohem pevnější a mohutnější. Právě kvůli těmto změnám je složitější rakovinu prsu během těhotenství diagnostikovat. I obavy, zda a jaký vliv mají zobrazovací techniky na vyvíjející se dítě, může omezit diagnostické možnosti u žen s předpokládanou rakovinou prsu.

Několik málo studií se zaměřilo na to, jak se nejčastěji odhalí rakovina prsu během těhotenství. Také bezpečnost a spolehlivost mamografu, ultrazvuku a jiných zobrazovacích technik během těhotenství.

Příznaky rakoviny prsu během těhotenství

Rakovina prsu diagnostikována během těhotenství nebo krátce po porodu se většinou objeví jako nebolestivá bulka v prsu. Nesmíme však zapomínat, že většina bulek odhalených během těhotenství není rakovina.

Je dobré vědět, že pokud si objevíte bulku v průběhu těhotenství, je málo pravděpodobné, že jde o rakovinu prsu. Přesto byste o ní měli říci lékaři a podrobit se vhodným testům, které by rakovinu potvrdily nebo vyvrátily. Nečekejte až do porodu, ani nepřestávejte kojit, dokud vám zkontrolují bulku.

Pokud jste tedy těhotná a nahmatala jste si bulku v prsu, jaké testy jsou pro vás a vaše dítě vhodné?

Mamografie

Mamografie se během těhotenství zvažuje u těch žen, které mají příznaky nebo symptomy ukazující na možný problém s prsy.

Mamografie je během těhotenství poměrně bezpečná. Při vyšetření je třeba pouze nízké množství záření, a radiace je zaměřena pouze na prsa, takže většina jiné části těla ani nezasáhne. Kvůli zvláštní ochraně se na břicho umisťuje štít, který blokuje případný radiační rozptyl.

Pravidelný mamografický screening u žen bez symptomů se během těhotenství neprovádí.

Ultrazvuk

Ultrazvuk je považován za bezpečný nástroj na "nahlédnutí" dovnitř prsu u těhotné ženy. Používá se většinou před mamografií na vyhodnocení hmatatelné bulky (tedy bulky, kterou prsty cítíte).

U těhotných i netěhotných žen dokáže ultrazvuk přesně ukázat, jestli je bulka neškodná cysta naplněná tekutinou, nebo pevná hmota, která by mohla být rakovinová. Je však méně přesný při rozlišení mezi pevnou bulkou, při níž jde o rakovinu a pevnou bulkou, která rakovinou není.

Magnetická rezonance

Podle amerického Úřadu pro potraviny a léčiva nebyla stanová míra bezpečnosti magnetické rezonance během těhotenství. Přesto většina malých studií zabývajících se magnetickou rezonancí během těhotenství ukazuje, že nezpůsobuje žádné problémy. Magnetická rezonance se někdy používá pro kontrolu těch bulek v prsech u těhotných žen, které by podle mamografie mohly být rakovinné.

Biopsie

Aby bylo možné diagnostikovat rakovinu prsu s jistotou, ať už u těhotných nebo netěhotných žen, musí lékaři odstranit malé množství z podezřelé bulky na prsu. Tento proces se nazývá biopsie. Tkáň lze odebrat jehlou nebo chirurgicky odstranit celou bulku (excizionální biopsie).

Biopsii prsu během těhotenství lze obvykle provést jako ambulantní zákrok. Lékař použije lék na znecitlivění té oblasti prsou, kde provede biopsii. Pro dítě zde vzniká malé riziko. Biopsii lze provést i v celkové anestezii, pokud je to nutné, riziko pro dítě je jen malé.

Jehlové biopsie jsou pro kojící matky bezpečné. Riziko infekce je vyšší při excizionální biopsii, protože jde o větší zákrok. Do operované oblasti může unikat mateřské mléko. Pokud se tak stane, může být mléko odčerpáno jemnou jehlou.

Rakovina prsu a těhotenství - léčba rakoviny prsu během těhotenství

Protože je kombinace rakovina prsu a těhotenství relativně vzácná, bylo provedeno pouze málo výzkumů týkajících se rakoviny prsu během těhotenství. Přesto je velmi důležité, aby těhotné ženy dostaly řádnou, vynikající onkologickou péči. Aby se tak stalo, vypracovalo 19 významných amerických institucí zabývajících se rakovinou pokyny k léčbě rakoviny prsu během těhotenství, které využívají stovky institucí po celém světě.

Pokyny nebo-li směrnice k léčbě se liší podle stupně rakoviny tak, aby matka i dítě dostali tu nejlepší možnou péči.

První trimestr

Pokud je žena těhotná 3 měsíce nebo méně, uvažuje směrnice o možnosti ukončení těhotenství. Směrnice neříká, že musíte ukončit těhotenství, protože vám diagnostikovali rakovinu prsu. Je to však jedna z možných voleb, a při rozhodování je důležité zvážit všechny možnosti.

V prvních třech měsících těhotenství, pokud se rozhodnete těhotenství neukončovat, je dalším krokem mastektomie s axilární lymfadenektomií. Mastektomie se v této fázi těhotenství doporučuje místo lumpektomie a ozařování. Je to proto, že ozařování není během těhotenství bezpečné. (U žen, které nejsou těhotné, je lumpektomie a radioterapie stejně účinná jako mastektomie.) Po chirurgickém zákroku doporučují pokyny zahájení chemoterapie v druhém trimestru. Chemoterapie by se neměla podstupovat během prvního trimestru. Je důležité poznamenat, že pokud je třeba ozařování a hormonální léčba, měli byste počkat, dokud se dítě nenarodí.

Druhý trimestr

Pokud vám diagnostikují rakovinu prsu během druhého trimestru těhotenství, doporučuje směrnice buďto mastektomii nebo lumpektomii, s axilární lymfadenektomií. Před operací by měla pacientka podstoupit chemoterapii. Pokud vám lékař doporučuje lumpektomii, měla by vám být po narození dítěte podána potřebná radioterapie a hormonální terapie.

Třetí trimestr

Směrnice doporučuje při diagnostikované rakovině prsu ve třetím trimestru mastektomii nebo lumpektomii, spolu s axilární lymfadenektomií. Pokud je to nutné, lze bezpečně použít i chemoterapii. Ozařování a hormonální terapie, pokud je to nutné, se podává až po narození dítěte.

Těhotenství po léčbě rakoviny prsu

Jako obecné doporučení radí mnozí lékaři ženám před menopauzou s rakovinou prsu v raném stadiu počkat asi dva roky po diagnóze a léčbě, dokud otěhotní. Je to proto, že rakovina prsu v počáteční fázi, která by se opakovala, se obvykle vrátí v prvních dvou letech po diagnóze a léčbě. Ženy před menopauzou, kterým byla diagnostikována rakovina prsu v pokročilém stádiu, obvykle podstupují léčbu, která trvá déle než 2 roky. Vzhledem k tomu, že může léčba pokračovat déle, je rozhodování o těhotenství složitější a komplexnější u žen s rakovinou prsu v pokročilém stadiu.

Podle jedné studie z roku 2006, ženy s rakovinou prsu v raném stádiu nemusí čekat celé dva roky než otěhotní. 6 měsíční čekání nezpůsobilo výrazný nárůst rizika rakoviny nebo těhotenství. Tato studie také potvrdila, že ženy s diagnózou pokročilého stadia rakoviny prsu musí plánovat načasování těhotenství mnohem komplexněji. Totéž platí i u žen, které potřebují další léčbu.

Nejdůležitější věc, kterou byste měli vědět je fakt, že nic není vytesáno do kamene. Pokud chcete otěhotnět a vaše diagnóza a léčba jsou příznivé, nemusí být nutné čekat déle než 6 měsíců. Spolupracujte s lékařem, abyste mohli identifikovat a pochopit vaši specifickou situaci. Potom popřemýšlejte nad svými osobními přáními a obavami, a to s ohledem na vaše nenarozené nebo plánované dítě. Pokud máte partnera, zaváží při vašem rozhodování i jeho obavy. Spolu si můžete vypracovat společné priority a vytvořit si plán.

Kojení

Pokud máte dítě po léčbě rakoviny prsu, možná se obáváte, jestli je bezpečné kojit ho. Můžete ho kojit, pokud nepodstupujete chemoterapii nebo hormonální terapii.

Pokud jste na jednom prsu podstoupili lumpektomii následovanou ozařováním, nebude pravděpodobně tvořit mnoho mléka. Netřeba se však obávat, prs, který nebyl ozařován, dokáže obvykle vytvořit dostatek mléka na nakrmení vašeho miminka.

Ať už kojíte nebo ne, úzké spojení s dítětem během krmení vám oběma poskytne důvěrný a blízký kontakt a pocit klidu a pohody.

Antikoncepce po léčbě rakoviny prsu

Antikoncepční pilulky jsou obecně považovány za nebezpečné, pokud jde o ženy před menopauzou s anamnézou rakoviny prsu. Zvyšují hladiny hormonů, které tvoří tělo (tím vlastně dokáží přemoci menstruační cyklus). Kvůli tomu doporučuje většina lékařů používat bariérovou antikoncepci, tedy kondomy, pesary nebo nehormonální nitroděložní tělíska (IUD).

Možnosti, pokud po léčbě rakoviny prsu nemůžete otěhotnět

Přestože vaše vaječníky přestaly natrvalo produkovat po léčbě vajíčka, můžete se stát matkou. Existuje několik možností.

Léčba plodnosti

Lze odebrat vlastní vajíčka nebo dárcovské vajíčka a oplodnit je in vitro. Vajíčka lze také zmrazit na pozdější oplodnění.

Adopce

Přestože jde obvykle o zdlouhavý proces, je adopce řešením, jak se stát rodičem a vychovávat dítě v láskyplném prostředí.

Záležitosti ohledně plodnosti, o kterých je třeba mluvit před zahájením léčby

Většina lékařů považuje léčbu rakoviny prsu za důležitější než problematiku plodnosti. Nemusíte si však zvolit buď jedno nebo druhé, rakovina prsu a těhotenství se nevylučují. Mnohé ženy úspěšně projdou léčbou a následně porodí zdravé dítě.

Pokud chcete otěhotnět po léčbě rakoviny prsu, je důležité mluvit s lékařem o vaší plodnosti ještě předtím, než začnete léčbu.

• Jak vážná je vaše diagnóza? Jaká je vaše prognóza? Odvážíte se stát se v budoucnu rodičem? Nebo kvůli své prognóze nechcete na sebe brát další rizika?
• Jak bezpečné je pro vás otěhotnět? Promluvte si s lékařem o bezpečnosti těhotenství, protože to souvisí s typem rakoviny, která vám byla diagnostikována. Neexistují důkazy, že by těhotenství ovlivňovalo prognózu žen s diagnostikovanou rakovinou prsu. Každá situace je však jedinečná a je třeba ji přehodnotit.

Pokud je váš lékař přesvědčen, že by bylo pro vás těhotenství relativně bezpečné, zeptejte se na možnosti zachování vaší plodnosti. Udělejte tak ještě před zahájením léčby. Pravděpodobně se budete chtít ptát následující otázky:

• Má u mě smysl zmrazovat vajíčka?
• Mohu si nechat zmrazit a uskladnit vajíčka nyní pro případ, že nebudu později schopná vajíčka produkovat?
• Je stimulace vaječníků (spolu s in vitro) jediná reálná možnost, jak si zachovat dostatek vajíček?
• Existuje jiný typ léčby plodnosti, který by byl pro mě méně rizikový?
• Měla by být zmrazená část tkáně vaječníků namísto nebo spolu s vajíčky či embryi?
• Měla bych uvažovat nad užíváním léků na potlačení funkce vaječníků během chemoterapie?
• Jaké jsou s každým přístupem spojené požadavky a náklady - medicínské, finanční, časové?
• Je možné léčbu odložit? Bylo by pro mě bezpečné odložit léčbu o 6 týdnů, aby mi zůstal čas na stimulaci ovulace a mimotělní oplodnění?
• Jsou pro mě léky na plodnost bezpečné? Jsou hormony, které se používají na stimulaci vaječníků pro mě bezpečné nebo jsou hladiny estrogenů riskantní?
• Jaká je moje míra angažovanosti? Pokud máte závazný vztah, musíte si být jistá, že vy i váš partner jste stejně odhodlaní mít děti.
• Mohu požadovat procedury týkající se plodnosti? Zjistěte si, zda vám vaše zdravotní pojišťovna uhradí procedury a zamyslete se nad tím, co dělat, pokud nebudou kompletně kryté.